Направляется для участия в областном конкурсе лидеров ученического самоуправления
в номинации ____________________________
Ф.И.О. конкурсанта, статус органа ученического самоуправления
возраст_________________________________
Участники районного этапа конкурса были определены по итогам проведения …………………………………………………………………………….................(данные о проведении районного этапа конкурса: название, место, время проведения, итоговый протокол)
Комплекс заявочных документов прилагается.
Приложение на ___ л. в 2-х экземплярах.
Специалист, отвечающий за проведение районного конкурса:
1. Фамилия, имя, отчество;
2. Должность;
3. Точный почтовый адрес с указанием индекса
4. Телефон (факс) с указанием междугороднего кода
5. E-mail
Подпись руководителя
образовательного учреждения
Печать
Дата подачи заявки
Приложение №3
Форма титульного листа
для всех номинаций,
кроме номинации «Лидер»
Название образовательного учреждения
Название модели ученического самоуправления
Фамилия, имя, отчество автора или авторского коллектива ____________
Номинация ____________________________________________________
Должность _________________________________________________
Адрес _______________________________________________________
Телефон с указанием кода населенного пункта ____________________
E-mail _____________________________________________________
Приложение №4
Форма титульного листа
для номинации «Лидер»
Название образовательного учреждения
Портфолио соискателя
XIV Областного конкурса моделей и лидеров ученического самоуправления
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Номинация - Социально-значимая и общественная деятельность
Домашний адрес ______________________________________________
Телефон с указанием кода населенного пункта ____________________
E-mail _____________________________________________________
Приложение №5
Форма согласия на
обработку персональных данных
для номинации «Лидер»
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
г. Самара «___» __________ ____г.
Я, ______________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
________________________серия_______№_______выдан ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность) (когда и кем)
проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие на обработку Министерству образования и науки Самарской области, 443099, г. Самара ул. Ал. Толстого, 38/16 38/16________________________________________
(наименование и адрес оператора (органа исполнительной власти Самарской области)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мною для целей: для размещения на официальном сайте министерства образования и науки Самарской области, расположенном по адресу https://educat.samregion.ru, и на портале Образование и наука Самарской области, расположенном по адресу https://samara.edu.ru.
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество; дата рождения, наименование образовательного учреждения; результат участия в мероприятии
(перечень персональных данных)
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Данное согласие действует с «__» ________ ____ г. до дня отзыва в письменной форме
__________________________________________________
(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
Приложение №6
Состав оргкомитета Областного конкурса моделей и лидеров ученического самоуправления
| № п/п | Фамилия, имя отчество | Место работы, должность |
| 1. | Чуракова Оксана Викторовна | Руководитель управления реализации общеобразовательных программ министерства образования и науки Самарской области; |
| 2. | Гриднев Анатолий Николаевич | Директор ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи»; |
| 3. | Сучкова Елена Марковна | Заместитель директора по социально – педагогической работе ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи»; |
| 4. | Мартюшев Михаил Дмитриевич | Руководитель региональной социально-педагогической программы «За ученические советы» ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи»; |
| 5. | Дубровина Галина Ивановна | Методист региональной социально-педагогической программы «За ученические советы» ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи»; |
| 6. | Муравьева Людмила Александровна | Кандидат педагогических наук, директор МБУ ДО «Диалог» г.о. Тольятти |
| 7. | Поварова Елена Вениаминовна | Методист СП ГБОУ СОШ № 14 «ЦО» ДТДиМ г. Сызрань, куратор окружного этапа Областного конкурса моделей и лидеров ученического самоуправления в г. Сызрань |
| 8. | Козырева Мария Сергеевна | Педагог-организатор региональной социально-педагогической программы «За ученические советы» ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодёжи»; |
| 9. | Косолапова Валентина Викторовна | Заместитель директора по воспитательной работе ГБОУ СОШ № 10 г.о. Кинель, победитель Областного конкурса педагогов, координирующих работу органов ученического самоуправления «Формула успеха-2016» |
| 10. | Буянова Ольга Викторовна | Заместитель директора по воспитательной работе МБОУ Школа № 22 г.о. Самара |
| 11. | Семенова Ираида Анатольевна | Заместитель директора по воспитательной работе МБОУ Школа № 34 г.о. Самара, победитель Всероссийского конкурса образовательных организаций, развивающих ученическое самоуправление |
| 12. | Эдилян Эрик | Воспитанник Молодежного объединения «Волна» ГБОУ ДОД ЦРТДЮ «Центр социализации молодежи» г. Самара, лучший лидер ученического самоуправления России- 2017. |