Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда

Клиническая оценка состояния гемодинамики по физикальным данным обычно оказывается принципи­ально верной, хотя и недостаточно детализированной.

Так, при использовании простой классификации тяжести нарушений кровообращения при остром ин­фаркте миокарда, предложенной Т. Kiliip, получены четкие различия между группами больных.

При отсут­ствии застойных хрипов в легких и третьего тона ле­тальность составила 8% (I класс).

У больных, относя­щихся ко II классу, отмечаются застойные хрипы не более чем над 50% поверхности легких или выслуши­вается третий тон; летальность повышается до 30%.

При хрипах, определяемых более чем над 50% поверх­ности легких, что часто сопровождается картиной оте­ка легких (III класс), летальность достигла 44%, а у больных, отнесенных к IV классу (кардиогенный шок), она была 80—100% [Kiliip Т., Kimball J., 1967].

А.П. Голиков и соавт. (1985) выделяют группы больных с умеренными и выраженными признаками сердечной недостаточности.

К первой группе отнесены больные, имевшие тахи­кардию свыше 90 в 1 мин, одышку (число дыханий до 24 в 1 мин), небольшое количество влажных хрипов в задненижних отделах легких, рентгенологическую картину венозного застоя в легких без признаков ин­терстициального отека; у этих больных отмечалось повышение давления «заклинивания» легочных ка­пилляров (см. ниже) до 20 мм рт. ст.

Критерием выра­женной сердечной недостаточности было сочетание тахикардии, одышки, влажных хрипов, определяемых более чем над 50% поверхности легких, рентгенологи­ческой картины интерстициального или альвеолярного отека легких (давление «заклинивания» легочных ка­пилляров превышало 20 мм рт. ст.).

Выраженная застойная левожелудочковая недо­статочность проявляется акроцианозом, тахипноэ, та­хикардией, протодиастолическим ритмом галопа, за­стойными хрипами в легких; о декомпенсации по боль­шому кругу кровообращения свидетельствуют боли в правом подреберье, увеличение печени, набухание шейных вен, а затем и появление периферических оте­ков.

Однако при наличии тахикардии без других при­знаков сердечной недостаточности могут возникнуть предположения как о начальных симптомах декомпен­сации, так и о гипердинамическом варианте гемодина­мики; определенные трудности представляет обнару­жение интерстициального отека легких, поэтому все большее значение придается инструментальным мето­дам оценки сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики.

Это особенно важно для ранней оценки правильности проводимой терапии, под­бора адекватных доз препаратов.

Простейшим методом оценки состояния малого круга кровообращения является рентгенография орга­нов грудной клетки, позволяющая обнаружить призна­ки интерстициального и альвеолярного отека легких.

Однако, как показали инвазивные исследования мало­го круга кровообращения, рентгенологические данные не всегда соответствуют истинному состоянию гемоди­намики.

Эхокардиография (при высокой информатив­ности этого метода) лишь с относительной точностью позволяет оценивать насосную функцию левого желу­дочка, а у значительной части больных (преимущест­венно у пожилых людей с выраженной эмфиземой легких) возможности ее применения ограничены.

Возможно применение допплерокардиографии для оценки сердечного выброса в области корня аорты, но и этот метод не лишен ограничений и погрешностей.

Хорошо известно, что при кардиогенном шоке из­мерение артериального давления обычным способом не отражает истинных его цифр.

Наиболее отчетливо это проявляется у самых тяжелых больных, когда тоны Короткова слышны лишь в течение одного мгновения и невозможно выделить систолическое и диастолическое артериальное давление.

Прямое определение артери­ального давления осуществляется введением катетера в бедренную, лучевую или плечевую артерию, причем при необходимости он может быть продвинут в аорту и далее — в левый желудочек.

Наряду с измерением сис­толического и диастолического давления крови возмож­но определение конечного систолического и конечного диастолического давления в левом желудочке, индекса dp/dt («напряжение — время») и других показателей. Одновременно можно проводить анализ газового соста­ва крови.

Однако прямое определение артериального давления и других параметров гемодинамики и работы сердца с помощью катетеризации крупных артерий не нашло широкого применения, поскольку оказалось возможным получение большого объема информации путем зондирования правых отделов сердца и, в особен­ности, легочной артерии.

В настоящее время катетериза­ция аортального русла осуществляется при внутрикоро-нарном тромболизисе, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, определении показаний для срочного хирургического вмешательства.

Широкое применение зондирования легочной ар­терии стало возможным с внедрением в клиническую практику «плавающего» катетера Swan — Ganz [Swan H. et al., 1970].

На кончике катетера есть раздувающийся баллончик, что делает процедуру зондирования ле­гочной артерии более безопасной и в то же время зна­чительно ее упрощает, так как раздутый баллончик придает катетеру плавучесть, благодаря которой он увлекается током крови в легочную артерию.

Катетер снабжен устройствами, позволяющими наряду с из­мерениями давления определять методом термодилюции минутный объем сердца, брать кровь из правых ка­мер сердца, коронарного синуса и других отделов, вво­дить лекарственные препараты.

Давление крови в правом предсердии определяется величиной венозного притока и уровнем диастоличес­кого давления в правом желудочке.

Последнее может повышаться при левожелудочковой недостаточности кровообращения, а также при легочной гипертензии любого происхождения или при поражении самого пра­вого желудочка.

По уровню давления в правом предсер­дии (центральное венозное давление) нельзя судить с уверенностью о функциональном состоянии левого же­лудочка, так как многое зависит от состояния венозно­го, капиллярного и артериального русла малого круга кровообращения и самого правого желудочка (напри­мер, при инфаркте последнего).

Все перечисленные факторы влияют и на уровень систолического, и в большей степени диастолического давления в правом желудочке.

Основная информация о состоянии левого желудочка и центральной гемодинамики может быть получена при определении диастолического и «заклинивающего» давле­ния в легочной артерии.

Для определения «заклиниваю­щего» давления в капиллярах малого круга кровообра­щения катетер Swan — Ganz вводят (со спавшимся бал­лончиком) в разветвление легочной артерии.

Когда его дальнейшее продвижение становится невозможным, вновь раздувают баллончик, при этом он обтурирует арте­риальный сосуд.

Измеряемое таким образом капиллярное давление в малом круге кровообращения соответствует давлению в левых камерах сердца — давлению наполне­ния левого желудочка.

При обычных условиях, в норме и патологии показатели диастолического и «заклинивающе­го» давления весьма близки и позволяют судить о функци­ональном состоянии левого желудочка. Однако при возни­кновении препятствия в каком-либо участке малого круга кровообращения (тромбоэмболия) диастолическое давле­ние в легочной артерии может значительно повыситься и перестать адекватно отражать состояние гемодинамики в левых отделах сердца.

В такой ситуации достоверным, хо­тя и более технически сложным, остается лишь определе­ние «заклинивающего» давления в легочных капиллярах.

Типы гемодинамики у больных с инфарктом миокарда [Попов В.Г. и др., 1989]

«Заклинивающее» давление составляет в норме 8—12 мм рт. ст.

Оно обычно на 2—6 мм рт. ст. превы­шает среднее диастолическое давление в левом желу­дочке.

Для нарушения сократительной функции левого желудочка характерно повышение «заклинивающего» давления до 20—25 мм рт. ст.; более высокие цифры — около 30 мм рт. ст. и выше говорят о тяжелом пораже­нии миокарда левого желудочка и обычно сопровожда­ются клиническими признаками отека легких.

В зависимости от давления наполнения левого же­лудочка и сердечного выброса могут быть выделены пять вариантов центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда [Грацианский Н.А. и др., 1979; Гватуа Н.А. и др., 1979]:

— с нормальными давлением наполнения левого желудочка и сердечным выбросом (эукинетический);

— с высоким давлением наполнения левого желу­дочка и сниженным сердечным выбросом (гипокинети­ческий);

— с повышенным давлением наполнения левого желудочка и нормальным сердечным выбросом (за­стойный);

— с низким давлением наполнения левого желу­дочка и сердечным выбросом (гиповолемический);

— с нормальным давлением наполнения левого желудочка и повышенным сердечным выбросом (ги­пердинамический).

Прогностически наиболее благоприятны эукине­тический и гипердинамический (гиперкинетический) варианты.

Возможные варианты показаны в табл. 5.

Основные показатели центральной гемодинамики при различных ее вариантах приведены в табл. 6.

Наиболее показательным гемодинамическим при­знаком тяжести состояния больного является сердеч­ный индекс.

Так, по данным J. Forrester и соавт. (1976), при сердечном индексе 2,7 л/мин-м² леталь­ность составила 2,2%, при 2,3 л/мин-м² — 10,1%,при 1,9 л/мин-м² — 22,4%, при 1,6 л/мин-м² (больные с за­стойной левожелудочковой недостаточностью и при­знаками периферической гипоперфузии) — 55,5%.

По данным Н. Swan, К. Chatterjee (1975), при одном и том же давлении наполнения левого желудочка леталь­ность в двух группах больных с различным индексом ударной работы сердца равнялась 58 и 12%.

Основные показатели центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда

[по R. Pasternak etal., 1988]

Таблица 6

Как и любое инвазивное исследование, катетери­зация правых отделов сердца и легочной артерии небез­опасна.

Пункция подключичного сосуда может ослож­ниться массивным кровотечением в окружающие ткани, гемо- и пневмотораксом.

Нахождение катетера в пра­вом желудочке и попытки продвинуть его в легочную артерию могут сопровождаться различными наруше­ниями сердечного ритма, фибрилляцией желудочков, сообщалось о разрывах легочной артерии [Swan H., Ganz W., 1975].

Следует иметь в виду, что опасность травмы и аритмий увеличивается из-за возможного разрыва баллончика.

При оставлении катетера на сут­ки и более возрастает вероятность тромбофлебита, тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Каково соотношение параметров центральной ге­модинамики и клинической симптоматики?

Синдром малого выброса (тяжелая артериальная гипотензия, кардиогенный шок) проявляется, как правило, при сердечном индексе 2 л/мин^-м² и ниже.

Застойные хри­пы и отек легких обычно возникают при «заклиниваю­щем» давлении свыше 20 мм рт. ст.

Однако примерно у 25% больных с теми же цифрами сердечного индекса и у 15% больных с повышенным «заклинивающим» дав­лением в легочной артерии клинические симптомы от­сутствуют; между тем эти больные нуждаются в соот­ветствующем лечении.

Коррекция гемодинамики у та­ких «бессимптомных» больных должна способствовать минимизации очага некроза и повреждения миокарда.

По данным С. Rackley и соавт. (1986), среди боль­ных инфарктом миокарда без клинических симптомов сердечной недостаточности около 50% имели понижен­ный сердечный выброс и 75% — повышенное давление наполнения левого желудочка.

Прогноз у этих больных был хуже, чем при отсутствии нарушений центральной гемодинамики.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии должна проводиться при том условии, что по­лученные результаты могут существенно повлиять на врачебную тактику. Диагностическое значение катете­ризации уменьшается с улучшением ультразвуковой диагностики таких осложнений инфаркта миокарда, как недостаточность митрального клапана и перфора­ция межжелудочковой перегородки.

Основным показателем для инвазивной оценки центральной гемодинамики и ее мониторирования яв­ляются необходимость дифференцировать истинный и гиповолемический шок, а также контроль эффектив­ности терапии кардиогенного шока и отека легких.

Инвазивное исследование может оказаться целесооб­разным для выявления гипердинамического варианта гемодинамики и контроля терапии β-адреноблокаторами.

Показаниями к мониторированию центральной гемодинамики являются также инфаркт миокарда правого желудочка, острая папиллярная митральная недостаточность и разрыв межжелудочковой перего­родки.

У больных с обширным трансмуральным ин­фарктом миокарда без клинических симптомов недо­статочности кровообращения мониторирование цен­тральной гемодинамики позволяет выявить первые признаки декомпенсации и своевременно изменить лечение.

По мнению М.Я. Руды (1975), мониторирова­ние центральной гемодинамики необходимо у 10— 20% больных, госпитализированных с диагнозом ос­трого инфаркта миокарда.