Основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Код по МКБ: N20.0
Осложнения: Почечная колика справа ( N23). Уретерогидронефроз справа ( N13.2 ). Хронический пиелонефрит ст. обострения ( N11.1). ХПН- 0 ст.
Учитывая жалобы больного, наличие камня правой почки (Обз. и в/в урография на 10, 20 мин.: справа в проекции лоханки опр-ся конкремент размерами около 10х11 мм,), осложнившегося болевым синдромом справа (почечная колика справа), уретерогидронефрозом справа (Обз. и в/в урография на 10, 20 мин: Мочеточник справа в верхней и средней трети расширен), частыми обострениями калькулезного пиелонефрита, неэффективностью консервативной литолитической терапии, невозможностью выполнить оперативное лечение в объеме - Пиелолитотомия справа ввиду тяжестью сопутствующих заболеваний (обострение хронического пиелонефрита), с целью адекватного дренирования правой почки имеются абсолютные показания для проведения оперативного лечения – Цистоскопия. Катетеризация правой почки. Стентирование правой почки (A16.28.023).
О возможных осложнениях и последствиях больной и родственники предупреждены.
Согласие на оперативное лечение получено. Риск ТЭО – IIВ.
Оперативное лечение запланировано на 10.08.18г.
Зав. отделением Геворкян Р.Р.
Врач: Садыгов А.В.
Г. 10.20-10.40. Цистоскопия. Катетеризация правой почки. Стентирование правой почки (A16.28.023).
Уретра свободно проходима. Емкость мочевого пузыря 150,0 мл. Слизистая мочевого пузыря инъецированная сосудами, гиперемирована. Устья мочеточников щелевидные, расположены типично, на 5 и 7 часах условного циферблата. Камней и опухолевых образований в пузыре нет. В устье правой мочеточника, с легкопреодолимым препятствием на 7-10 см проведен мочеточниковый катетер №4,8 Ch на 26 см, получен стаз мочи мелкими каплями, катетер удален. В устье правого мочеточника заведен мочеточниковый стент (UROTECH) FR 06 L 26 см, получен стаз светлой мочи. В мочевом пузыре из устья левого мочеточника визуализируется дистальный конец стента. Инструмент удален.
Длительность: 20мин.
Леч. врач: Садыгов А.В.
Мед. Сестра: Дубовицкая Л.
10.08.18 г. С целью контроля установки мочеточникового стента справа, назначена и выполнена обз. урография.
Леч. врач: Садыгов А.В.
| 10.08.18. Осмотр через 2 часа после операции. | Режим полупостельный: |
| Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на общую слабость, тянущие боли в правой подвздошной области, рези в проекции мочевого пузыря, рези в уретре. Об-но: Ps – 76 уд в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симметрично участвует в акте дыхания. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника вялая. Диурез с момента операции 200 мл светло-желтой мочи. Леч.врач: Садыгов А.В. | Стол №7 Глюкоза 5% 400 + Инсулин 6 Ед + р-р Трисоль 400 - в/в кап х 1р/д. Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Канефрон по 2т 3р/д. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. Кетарол 1.0 в/м 1р/д. Дротаверин по 1т 3р/д. |
10.08.18г. 20 00Дежурный врач.
Состояние больного средней тяжести, стабильное.
Жалобы на общую слабость, тянущие боли в правой подвздошной области, рези в проекции мочевого пузыря, учащенное с резями в уретре при самостоятельном мочеиспускании.
Об-но: Ps – 74 уд в мин АД 130/80 мм рт.ст.
Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был. Симптомов раздражения брюшины нет. С-м поколачивания: положительный справа, слева отр.. Диурез самостоятельно − 1900 мл за сутки. Моча светлая.
Назначения лечащего врача выполняются.
Назначения выполняются.
Деж.врач Старовойтов Э.Л.
11.08.18г. 21 00Дежурный врач.
Состояние больного средней тяжести, стабильное.
Больного беспокоят общая слабость, тянущие боли в правой подвздошной области, рези в проекции мочевого пузыря, учащенное с резями в уретре при самостоятельном мочеиспускании.
Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 130/85 мм рт.ст.
Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был. Симптомов раздражения брюшины нет. С-м поколачивания: положительный справа, слева отр.. Диурез самостоятельно − 2100 мл за сутки. Моча светлая.
Назначения лечащего врача выполняются.
Назначения выполняются.
Деж.врач Бекаев Р.Р.
| 13.08.18г. 09:30 | Обход совм. с зав. отделением Геворкяном Р.Р. | Назначено |
| Пациент Шуськов Е.А., 35 лет. Диагноз Основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Код по МКБ:N20.0 Осложнения: Почечная колика справа (N23). Уретерогидронефроз справа (N13.2). Хронический пиелонефрит ст. обострения (N11.1). ХПН- 0 ст. 4-е сутки в стационаре, 3-е после Цистоскопия. Катетеризация правой почки. Стентирование правой почки (A16.28.023). Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят общая слабость повышение температуры тела до 38 С, тянущие боли в правой подвздошной области, рези в проекции мочевого пузыря, учащенное с резями в уретре при самостоятельном мочеиспускании. Об-но: Ps – 74 уд в мин АД 130/80 мм рт.ст. t – 38 C. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был. Симптомов раздражения брюшины нет. С-м поколачивания: положительный справа, слева отр.. Диурез самостоятельно − 1800 мл за сутки. Моча светлая. Назначения лечащего врача выполняются. Получает спазмолитическую, инффузионную и антибактериальную терапию. Замечаний по лечению больного – нет. Пребывание в стационаре обосновано необходимостью продолжении спазмолитической, антибактериальной терапиии, ежедневном наблюдении, клинико-лабараторном анализе. Рекомендации: продолжить проводимую терапию. Зав. отделением Геворкян Р.Р. Врач: Садыгов А.В. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Канефрон по 2т 3р/д. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. Дротаверин по 1т 3р/д. К лечению добавлен Ципрофлоксацин по 1т 2р/д после еды. Выполнено ОАК |
| 14.08.18г. 09:30 | Назначено | |
| Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят общая слабость, периодические тянущие боли в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание. Об-но: Ps – 72 уд в мин АД 125/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был. Симптомов раздражения брюшины нет. С-м поколачивания: положительный справа, слева отр.. Диурез самостоятельно − 2100 мл за сутки. Моча светлая. Врач: Садыгов А.В. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Канефрон по 2т 3р/д. Фуросемид 2.0 в/м 1р/д. Дротаверин по 1т 3р/д. К лечению добавлен Ципрофлоксацин по 1т 2р/д после еды. |
| 15.08.18г. 10:0 | Назначено | |
| Состояние больного средней тяжести. Больного беспокоят общая слабость, периодические тянущие боли в правой поясничной области. Об-но: Ps – 74 уд в мин АД 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Стул был. Симптомов раздражения брюшины нет. С-м поколачивания: положительный справа, слева отр.. Диурез самостоятельно − 1800 мл за сутки. Моча светлая. Врач: Садыгов А.В. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Канефрон по 2т 3р/д. Дротаверин по 1т 3р/д. Ципрофлоксацин по 1т 2р/д после еды. |
| 16.08.18г. 09:30 | Осмотр совм. с зав. отделением Геворкяном Р.Р. | Назначено |
| Пациент Шуськов Е.А., 35 лет. Диагноз Основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Код по МКБ:N20.0 Осложнения: Почечная колика справа (N23). Уретерогидронефроз справа (N13.2). Хронический пиелонефрит ст. обострения (N11.1). ХПН- 0 ст. 7-е сутки в стационаре, 6-е после Цистоскопия. Катетеризация правой почки. Стентирование правой почки (A16.28.023). Состояние больного удовлетворительное. Об-но: Ps – 72 уд в мин. АД - 130/85 мм.рт.ст. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Язык влажный, чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул был. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное Диурез самостоятельно − 1700 мл за сутки. Моча светлая. Получает антибактериальную терапию. Замечаний по лечению больного – нет. Рекомендации: выписать в поликлинику под наблюдение уролога по месту жительства. После проведенного лечение состояние улучшилось, болевой и интоксикационный синдром купирован, диурез достаточный, моча светло-желтая. Выписан(а) в удовлетворительном состоянии с мочеточниковым стентом справа на амбулаторное лечение под наблюдение уролога в поликлинику по месту жительства. Больной не работает. Б/л не нужен. Трудоспособность восстановлена. Явка к урологу в поликлинику по месту жительства 17.08.18г. Цель госпитализации достигнута. Клинический случай закончен. Выписан с улучшением. Зав отделением Геворкян Р.Р. Леч.врач Садыгов А.В. | Режим общий Диета стол №7 Цефтриаксон 1.0 в/м 1р/д в/м. Канефрон по 2т 3р/д. Ципрофлоксацин по 1т 2р/д после еды. |
| ВИПИСНОЙ ЭПИКРИЗ № 26758 | ||||||||||||||||||||||||
| Пациент Шуськов Евгений Александрович | ||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения: 25.10.1982 г.р. | ||||||||||||||||||||||||
| находился на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ РК «РКБ имени Н.А. Семашко» с 09.08.2018 г. по 16.08.2018г. | ||||||||||||||||||||||||
Диагноз:
Основной: Мочекаменная болезнь. Камень правой почки. Код по МКБ:N20.0
Осложнения: Почечная колика справа (N23). Уретерогидронефроз справа 2ст (N13.2). Хронический пиелонефрит ст. обострения (N11.1). ХПН- 0 ст.
Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза ремиссии.
Жалобы: на приступообразные боли в поясничной области справа, периодически усиливающиеся до интенсивных, иррадиирующих в правую подвздошную область, повышение температуры тела до 38.5 С, учащенные мочеиспускания, тошноту, рвоту, общую слабость, недомогание.
Анамнез настоящего заболевания: Мочекаменной болезнью страдает около одного года, когда впервые был приступ почечной колики справа. Лечилась самостоятельно, с временным эффектом. В течение последнего 4-х месяцев появились периодические боли в правой поясничной области. Последний месяц интенсивность жалоб резко наросла. Неоднократно лечился по поводу обострения хронического пиелонефрита в стационаре по месту жительства. 2 месяца назад появились боли в поясничной области справа. Вышеперечисленные жалобы появились 1 неделю тому назад. Обратился к урологу по месту жительства. Получал консервативную терапию со слабоположительным эффектом, эпизоды приступов почечной колики купировать не удалось. Обследован. Направлена в урологическое отделение ГБУЗ РК «РКБ им Н.А.Семашко». Госпитализирована в экстренном порядке для оперативного лечения.
Анамнез жизни:
Вредных привычек - нет. Вирусный гепатит – нет. Малярия - нет
Туберкулез – нет. Венерические инфекции – нет.
Аллергический анамнез:
Наследственность: не отягощена.
Травмы и операции: нет.
Гемотрансфузии в анамнезе: нет.
Перенесенные заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза ремиссии.
Со слов пациента на л/н за последние 12 месяцев не был.
Настоящее состояние:
Состояние: средней тяжести.
Телосложение: правильное.
Кожа и видимые слизистые: розовые.
Питание: удовлетворительное
АД 140/90 мм рт ст. Пульс 76 уд в мин.
Тоны сердца: ясные.
легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык: влажный, чистый.
ЖИВОТ: мягкий, безболезненный.
Печень: не увеличена
Селезенка: не пальпируются
Почки: не пальпируются
С-м Поколачивания: отр. слева, справа положительный.
Мочеиспускание: самостоятельное, свободное, безболезненное, суточный диурез 1500 мл светлой мочи.
СТРУЯ МОЧИ: нормальная.
Наружные половые ОРГАНЫ: без патологии.
Региональные лимфоузлы: не увеличены.
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА: не увеличена, мягкоэластичная, безболезненная, гладкая, слизистая rectum над железой подвижна.
Отеков на н/к - нет. Варикозно-расширенные вены на нижних конечностей– нет.
РЕЗУЛЬТАТ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Группа крови: А (II) Rh- полож. РВ – отр.
ОАК (при пост): Hb -164 г/л; Эр –5,20 х 1012/л; Тр – 202; Л – 9,4 х 109/л; СОЭ -2 мм час; П -9%; С -54%; Э-1%; Л-27%; М-9%.
ОАМ (при пост): цв.- с/ж., отн. плотн. – 1020, прозр.-пол., реакц. – щелоч., белок – 1,17г/л, эпителий – ед.в п/з, лейкоциты – покр. п/з, эритроциты – отр.
Коагулограмма от 09.05.18г.: ПТИ -99%; АЧТВ – 28,8 сек; Фибриноген -4,41г/л.
Посев мочи от 25.06.18г.: стерилен.
ЭКГ от 09.08.18г.: Ритм синусовый, ЭОС нормальная. ЧСС 78 у/мин. РГ ОГК от 09.08.18г.: Легкие и сердце без патологических изменений. Обз. и в/в урография на 10, 20 мин. от 09.08.18г.: Форма и размеры почек обычные, справа в проекции лоханки опр-ся конкремент размерами около 10х11 мм, на фоне экранирования кишечными петлями нельзя достоверно исключить конкременты в других отделах почки. Экскреторная функция почек прослеживается с обеих сторон. Мочеточник справа в верхней и средней трети расширен. М/пузырь норма. КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ: |