ЭТИОЛОГИЯ
I. Предрасполагающие факторы
Врожденные:
- особенности анатомии: удлинение участков кишки (мегаколон – увеличение толстой кишки, долихосигма – удлиненная сигмовидная кишка)
- аномалии развития: незавершенный поворот кишки, аганглиоз (б.Гиршпрунга - нарушение иннервации толстой кишки)
Приобретенные:
- спаечный процесс в брюшной полости
- новообразования (чаще злокачественные) кишечника и БП
- инородные тела кишечника (у детей, псих больных)
- гельминтозы (аскариды)
- желчекаменная болезнь (закупорка просвета кишки камнем, проникшим через свищ)
- грыжи брюшной стенки (вентральные, ущемленные грыжи)
- несбалансированное нерегулярное питание
II. Производящие факторы
- резкое повышение внутрибрюшного давления
- чрезмерная физическая нагрузка
- особенная пищевая нагрузка (переход с грудного вскармливания на искусственное в первый год жизни, много овощей и фруктов, обильный прием пищи)
АНАТОМИЯ
Кишечник человека состоит из тонкой кишки (обща длина около 7 м у мужчин и 6.5 у женщин) и толстой кишки (длиной 1-1,5 м.).
Тонкая кишка в свою очередь делится на двенадцатиперстную, тощую и
подвздошную кишки.
Стенка тонкой кишки состоит из слизистой (внутренней), мышечной и
серозной оболочек.
- Слизистая оболочка тонкой, кишки имеет складчатоестроение, циркулярные (керкринговы) складки образованы слизистойоболочкой и подслизистой основой и являютс постоянными структурами,
сохраняясь при растяжении кишечной трубки.
- Мышечная оболочкасостоит щ двух слоев миоцитов, наружного - продольного и внутреннего
- циркулярного, последний развит лучше. Некоторые авторы указываютна существование спиральных мышечных волокон.
- Серозная оболочкапредставлена висцеральным листком брюшины.
. Компоненты тонкокишечного сока- это активные литические ферменты, обеспечивающие расщепление
любого субстрата и вещества, поддерживающие в просвете кишкиосновную среду, в которой действиеферментов наиболее эффективно. Наактивность секреции кишечного сока влияют в основном местные
факторы: раздражение слизистой оболочки кишки, продуктыпереваривани белков и жиров. Известно, что в первые часы остройкишечной непроходимости секреторна активность кишечника резковозрастает.
В тонкой кишке всасываютс вода, электролиты, моносахариды ипродукты гидролиза белков и жиров.
В течениесуток суммарная секреция в тонкой кишкесоставляет около; 6 литров,включая панкреатический сок и желчь
представляет собой четырехфазный цикл сокращений.
Здесь вид перистальтики, свойственный в первую очередь тонкойкишке - "пищеварительна перистальтика", представляет собойнерегулярные сегментарнтарные перистальтические сокращения.Возникновение всегда сопровождается прекращением ММК(мигрирующий миоэлектрический комплекс). Этот видперистальтики регулируется преимущественно центральным
Нейроэндокринным мех-мом и кишечным автоматизмом.
Толстая кишка включает
- слепую,
- восходящую ободочную,
- поперечную ободочную,
- нисходящуюободочную,
- сигмовидную
- прямую кишку
Стенка толстой кишки также состоит из трех слоев. Однако слизистаяоболочка теряет круговые складки, которые разбиваются на редкиеполулунные, включающие все слои кишечной стенки. Циркулярный слой
мышечной оболочки сохраняется, а продольный, сплошной в тонкойкишке, распадается на три мышечные ленты –teniae
Сокращение -мышечная активность -, основу которойсоставляет "мигрирующий миоэлектрический комплекс" (ММК) - представляет собой четырехфазный цикл сокращений.
ПАТОГЕНЕЗ
Зависит от вида ОКН, но общее для всех:
Резкое замедление пассажа кишечного химуса => переполнение приводящей петли поступающими пищевыми соками (6-8л), воздухом => накопление газов => увеличение давления в кишке =>увеличениедиаметра кишки => сосуды стенки кишки сдавливаются, в капиллярах тромбы => перистальтика замедляется, потом прекращается =>в просвет кишки и в полость брюшины начинает выделяться значительное количество отечной жидкости => на с/о кровоизлияния, затем некроз =>перфорация, стенка кишки становится проницаема для бактерий => микроорганизмы проникают в полость брюшины => перитонит
Гуморальные нарушения
Рвота => потеря жидкости => гиповолемия и дегидратация тканей, гемоконцентрация, нарушение МЦР и тканевая гипоксия => сухость кожных покровов, олигурия, артериальная гипотензия, высокий гематокрит, относительный эрироцитоз
Гиповолемия и дегидратация => увеличение синтеза АДГ и альдостерона => снижение количества мочи, резорбция натрия и значительное выделение калия => на место трех ионов калия в клетку входят два иона натрия и 1 водорода => внутриклеточный ацидоз, гипокалиемия, метаболический внеклеточный алкалоз, снижение мышечного тонуса, уменьшение сократительной способности миокарда, угнетение перистальтики => при деструкции кишечной стенки, развитии перитонита и олигурии развивается гиперкалиемия и метаболический ацидоз
Голодание, рвота, пропотевание в просвет кишки и брюшную полость => потеря белков =>гипопротеинемия
Эндотоксикоз
Нарушение кишечного пассажа => разложение и гниение кишечного содержимого => размножение микрофлоры, образование продуктов неполного гидролиза белков – полипептидов => в условиях гипоксии стенка кишки пропускает токсины в кровоток => системная воспалительная реакция и абдоминальный хирургический сепсис => полиорганная дисфункция и недостаточность
Нарушения моторной и секреторно-резорбтивной функций
Непроходимость => компенсаторное усиление перистальтики =>гипертонус симпатической НС => угнетение моторной функции => нарастает гипоксия => утрачивается возможность передачи нервных импульсов => паралич кишечника => расстройство метаболизма кишечных, мышечных клеток
Болевой синдром
Странгуляционная кишечная непроходимость => сдавление нервных стволов брыжейки
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация по Петрову Ерюхину
По морфофункциональной природе:
1.Динамическая(паралитическая,спастическая)
2.Механическая(обтурационная,странгуляционная,смешанная)
По уровню обтурации:
- тонкокишечная(высокая и низкая)
- толстокишечная
· Механическая ОКН - нарушение пассажа за счет нарушения моторной функции.
1. обтурационная
возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:
а) внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ (билиодигестивный свищ), каловые камни, гельминты, инородные тела
б) внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;
в) внекишечная — опухоль, кисты
2. странгуляционная
(возникает при сдавлении сосудов брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания =>гангрена. Причины: спаечная болезнь, грыжи. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот, узлообразование и ущемление)
3. смешанная (инвагинация кишки; у детей: много кричит =>повышается давление в кишке => инвагинация происходит в илеоцекальный отделе (Баугиниева заслонка)
* в учебнике спаечная непроходимость также относится к смешанным, т.к. может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде двустволки).
· Динамическая ОКН – при нарушении двигательной функции кишечной стенки без механического препятствия
1. паралитическая -в результате снижения тонуса миоцитов кишок
причины:
а) ишемия (атеросклероз аорты, верхней и нижней брыжеечной артерии, аневризма аорты)
б) нейрогенные (ЧМТ, отравление солями тяжелых Ме, повреждение с/м, остеохондроз, смещение позвоночных дисков)
в) интоксикация
г)перитонит
д)тупая травма живота
2. спастическая -в результате повышения тонуса
причины:
а)отравления солями тяжелых Ме
б) гипертиреоз
в) истерический илеус
КЛИНИКА
3 фазы:
1) Фаза «илеусногокрика»(продолжительность 12-16ч)
2) Фаза интоксикации(16-36ч)
3) Фаза разлитого перитонита
ü Схваткообразные боли в животе (обтурационная: вне схваткообразного приступа боли исчезают; странгуляционная – постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся; паралитическая: постоянные тупые, распирающие боли в животе)Особенность болевого синдрома-провоцирующее действие пальпации живота
ü Задержка стула и газов (патогномоничный признак)
ü Рвота (многократная, каловый вид и запах на поздних этапах за счет размножения E.coli)
ü Усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности
ü Боль, возникающая при пальпации
ü Вздутие живота
ü Видимая перистальтика
ü Язык сухой, покрыт желтым налетом
Осмотр:
- обследование всех возможных мест выхождения грыж (чтобы исключить ущемление)
- пальцевое ректальное исследование (каловый завал, опухоль прямой кишки, головка инвагината и следы крови)
- зоны притупления в местах петель кишки с жидкостью
- звонкая, резоринующпя перистальтика при аускультации
| Симптом Грекова или Обуховской больницы | признак заворота сигмовидной кишки: расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании |
| Симптом шума плеска или симптом Склярова | при сотрясении брюшной полости (сукуссия) |
| Симптом Клойбера («чаши Клойбера») | рентгенологический признак кишечной непроходимости: при обзорнойрентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизонтальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними. |
| «Мёртвая (могильная) тишина» | отсутствие звуков перистальтики; зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся; |
| Симптом Валя | локальный метеоризм или выпячивание отдела кишечника выше уровня препятствия (видимая асимметрия живота, прощупываемая кишечная выпуклость, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии тимпанит) |
| Симптом Цеге-Мантефейля | Сифонная клизма позволяет ввести не более 500 мл |
| Симптом Бейли | передача сердечных тонов на брюшную стенку. Ценность симптома возрастает при выслушивании сердечных тонов в нижних отделах живота. |
| Симптом Шимана | западение живота |
| Симптом Тэверенера | Резкая болезненность при пальпации живота на 2-3 см ниже пупка по срединой линии (проекция корня брыжейки тонкой кишки) |
| Симптом Спасокукоцкого | “шум падающей капли”, определяемый при аускультации живота после его пальпации или перелирования крови |
*В отличие от механической при динамической паралитической непроходимости схваткообразные боли отсутствуют, они не имеют четкой локализации, бывают, как правило, постоянными, распирающими. При тщательном исследовании выявляются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамическую непроходимость кишечника. При паралитической непроходимости живот вздут равномерно; перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует, что является очень важным признаком. При спастической непроходимости живот не вздут, а иногда втянут, боли могут быть схваткообразными.
При странгуляционной ОКН сильные ноющие боли, очень маленький период мнимого благополучия, некроз наступит быстрее чем при других видах ОКН =>показание к экстренной операции!
ДИАГНОСТИКА
Метод шарящего катетера (суть этого метода заключается во введении в брюшную полость полихлорвиниловой трубки диаметром 3-6 мм и длиной 50-60 см. На участок катетера, вводимого в брюшную полость, наносится 8-10 боковых отверстий. К внешнему концу катетера присоединяется шприц. Через троакар вводят катетер в брюшную полость в следующей последовательности;
1) в правое поддиафрагмальное пространство;2) в правый боковой канал,3) в левое поддиафрагмальное пространство;4) в левый боковой канал;5) в правый и левый брыжеечные синусы;6) в малый таз.
После направления катетера в соответствующую область по нему в брюшную полость вводится около 20 мл новокаина и изотонический раствор хлорида натрия. Затем производят аспирацию содержимого с последующей визуальной оценкой.
Заметная примесь крови, кишечного содержимою, мочи или экссудата свидетельствуют о повреждении внутренних органов.
Эффективность метода «шарящего катетера» — 80-90 %.
1. Рентгенография брюшной полости
- определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаши Клойбера)
- поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок или симптом перистости)с.Кейси
- кишечные арки (если кишка раздута газом и он преобладает над жидкостью)
2. УЗИ
· при механической кишечной непроходимости:
- расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;
- наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
- увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;
- увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 ии
- гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе
· при динамической кишечной непроходимости:
- отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;
- феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;
- невыраженный рельеф керкринговых складок;
- гиперпневматизация кишечника во всех отделах
3. Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастного вещества, принятого через рот (проба Шварца) применяется для диагностики тонкокишечной, высокой непроходимости. Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария (или гастрографина) и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При отсутствии непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.
4. Колоноскопия
- локализация пат.участка
- интубация суженной части кишки
5. КТ, МРТ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ | ОБТУРАЦИОННАЯ |
| - выраженные постоянные боли, которые могут со временем усиливаться, но полностью не проходят - рвота с самого начала заболевания - ассиметрия живота - состояние прогрессивно и быстро ухудшается - отсутствуют «светлые промежутки» | |
| ВЫСОКАЯ | НИЗКАЯ |
| - ранняя и частая рвота - отхождение газа и наличие стула в первые часы заболевания - быстрое обезвоживание больного - типичны локлаьный метеоризм и симптом Валя - тонкокишечные уровни на рентгене (преобладание горизонтального размера чаши Клойбера над вертиклаьным) | - редкая рвота - менее выраженное обезвоживание - положительные симптомы Цеге-Мантейфейля и Обуховской больницы - толстокишечные уровни на обзорной рентгенограмме |
| МЕХАНИЧЕСКАЯ | ДИНАМИЧЕСКАЯ |
| - рвота более характерна - локальный метеоризм, симптомы Валя, Цеге-Мантфейля, Обуховской больницы В целом, очень тяжело отличить от динамической, поэтому прибегают к консервативному лечению без уточнения | - как схваткообразные, так и тупые, распирающие, постоянные боли - может сопровождаться длительно некупируемой почечной коликой |
ЛЕЧЕНИЕ ОКН
Показания к экстренной операции:
- наличие разлитого перитонита
- наличие клинических признаков интоксикации и дегидратации
- наличие странгуляционной формы ОКН (если была спаечная болезнь, бурно развивающаяся клиника)
Задачи операции при ОКН:
- устранение непроходимости
- опорожнение кишки (!)
- при необходимости обеспечение продленной декомпрессии кишечника
Этапы операции:
1. Анестезия (интубационныйэндотрахеальный наркоз с миорелаксантами)
2. Хирургический доступ (широкая срединная лапаратомия)
3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости (судят по состоянию кишечника: выше препятствия кишка раздута, переполнена содержимым, стенка истончена и цвета от багрово-цианотичной до грязно-черной)
4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу
5. Оценка жизнеспособности кишечника (сохранный розовый цвет, наличие перистальтики и пульсации краевых сосудов брыжейки, проба с новокаином и теплыми салфетками положительно («кишка оживает» через 5 минут)
6. Резекция кишечника по показаниям (если нежизнеспособна)
7. Наложение межкишечного анастомоза
8. Назоинтестинальная интубация (обеспечивает опорожнение кишечника)
9. Санация и дренирование брюшной полости
10. Закрытие операционной раны
Показания к резекции кишки:
- некроз
- рубцовая деформация
- наличиеновообразования
(40 см проксимально, 20 см дистально!)
Способы дренирования кишечника
С. Wangensteen (назоинтестинально)
С. Дедерера (через гастростому)
С. Житнюка (через подвесную энтеростому)
С. Sheide (через микроцескостому)
С. Мгалоблишвили (через аппендикостому)
Консервативное лечение
Показание: сомнение в диагнозе, для динамической кишечной непроходимости (т.к. хирургическое приведет к парезу)
-декомпрессия ЖКТ (назогастральный или назоинтестинальныйзонд для аспирации содержимого, сифонная клизма)
-коррекция водно-электролитного баланса (через мочевой катетер и катетер одной из центральных вен)
- устранение расстройств гемодинамики (реополиглюкин, пентоксифиллин)
- нормализация белкового баланса (белковые гидролизаты, смеси аминоксилот, альбумина и протеина)
- воздействие на перистальтику (спазмолитики: атропин, платифиллин, дротаверин; стимулирующие моторику: гипертонический р-р хлорида натрия, ганглиоблокаторы, неостигмин)
-лечение эндотоксикоза(инфузия гемодеза, сорбитола, манитола, антибиотики)