ОТЧЕТ
за _________ год
1. Отчет подал __________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
являющийся опекуном или попечителем _____________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
проживающий по адресу: _________________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)
________________________________________________________________________________
Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
(вид документа)
серия ________________________________ номер ____________________________________
кем и когда выдан документ _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата рождения ________________ Место рождения ___________________________________
________________________________________________________________________________
Телефоны: домашний _____________________ рабочий _______________________________
Место работы, должность _________________________________________________________
2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении имуществом _______________________________________________________________________________,
(ф.и.о. несовершеннолетнего подопечного)
проживающего по адресу: _________________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)
________________________________________________________________________________
3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в приемную семью __________________________________________________________________________
4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного
4.1. Недвижимое имущество
| № п/п | Вид и наименование имущества | Основание приобретения (1) | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв.м) | Сведения о государственной регистрации прав на имущество |
| 1. | Земельные участки (2): 1) 2) 3) | ||||
| 2. | Жилые дома: 1) 2) 3) | ||||
| 3. | Квартиры: 1) 2) 3) | ||||
| 4. | Дачи: 1) 2) 3) | ||||
| 5. | Гаражи: 1) 2) 3) | ||||
| 6. | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
1 Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
2 Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.
4.2. Транспортные средства
| № п/п | Вид и марка транспортного средства | Основание приобретения (1) | Место регистрации |
| 1. | Автомобили легковые: 1) 2) | ||
| 2. | Иные транспортные средства: 1) 2) 3) |
1 Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
| № п/п | Наименование и адрес кредитной организации | Вид и валюта счета 1 | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете 2 (тыс. рублей) | Процентная ставка по вкладам |
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
4.4. Ценные бумаги
4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| № п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации 1 | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал 2 (тыс. рублей) | Доля участия 3 | Основание участия 4 |
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.4.2. Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги <1> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (тыс. рублей) | Общее количество | Общая стоимость <2> (тыс. рублей) |
--------------------------------
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 4.4.1.
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг
несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода
___________________________________________________________________________
(тыс. рублей)
5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного
| N п/п | Вид имущества | Изменение состава имущества <1> | Примечание <2> |
1 Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного, подтвержденные соответствующими документами.
2 Указываются реквизиты (дата, номер) актов органа опеки и попечительства, разрешающих произвести действия, изменяющие состав имущества несовершеннолетнего подопечного, в случаях, предусмотренных федеральными законами.
6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного
| № п/п | Вид дохода | Величина дохода (тыс.рублей) |
| 1. | Алименты | |
| 2. | Пенсия | |
| 3. | Пособия и социальные выплаты | |
| 4. | Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение | |
| 5. | Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью несовершеннолетнего подопечного, его личному имуществу | |
| 6. | Наследуемые несовершеннолетним подопечным и подаренные ему денежные средства | |
| 7. | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 8. | Итого доход за отчетный период |
7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного
| № п/п | Наименование имущества | Место нахождения | Величина дохода (тыс. рублей) | Основание 1 | Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет 2 |
| 1. | Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств | ||||
| 2. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | ||||
| 3. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | ||||
| 4. | Иные доходы (указать вид доход): 1) 2) 3) | ||||
| 5. | Итого доход за отчетный период |
<1> Указываются реквизиты (дата, номер) акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества несовершеннолетнего подопечного, принятого в случаях, предусмотренных федеральными законами, и реквизиты договора отчуждения имущества подопечного.
<2> Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на который поступил доход от имущества несовершеннолетнего подопечного.
8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего подопечного
| № п/п | Вид расходов | Стоимость (тыс.рублей) 1 | Дата 2 |
| Оплата лечения несовершеннолетнего подопечного в медицинских организациях: 1) 2) всего за отчетный период | |||
| Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации: 1) 2) 3) всего за отчетный период | |||
| Ремонт жилого помещения несовершеннолетнего подопечного: 1) 2) 3) 4) всего за отчетный период | |||
| Итого расходы за отчетный период |
1 Указывается стоимость приобретенных в интересах несовершеннолетнего подопечного товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными документами, удостоверяющими расходы за отчетный период или в среднем за месяц.
2 Указываются даты получения средств со счета несовершеннолетнего подопечного и даты произведенных за счет этих средств расходов для нужд несовершеннолетнего подопечного.
9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного
| № п/п | Вид налога | Дата уплаты | Реквизиты платежного документа |
10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 4.1 - 4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5 - 9, на ____ листах (количество листов)
____________________________________ _____________________________________
(ф.и.о. лица, составившего отчет) (подпись лица, составившего отчет)