В терапии хронической ИБС наиболее распространены препараты улучшающие коронарный кровоток. Лечение больных грудной жабой заключается в предупреждении и ликвидации приступов, а главное в воздействии на основные источники, вызывающие спазм венечных артерий с целью восстановления нарушений нервной регуляции и влияния на атеросклероз венечных артерий.
Помимо мероприятий, направленных против острых проявлений сердечной недостаточности, необходимо вести борьбу с прогрессирующей хронической коронарной недостаточности и атеросклерозом для предупреждения тромбоза венечных артерий и инфаркта или развития недостаточности миокарда. Меры борьбы с острой недостаточностью коронарного кровообращения должны быть направлены на снижение тонуса или преодоления спазма артерий сердца. Для этого служат сосудорасширяющие средства быстрого воздействия: нитроглицерин - механизм действия сводится к рефлекторному влиянию со слизистой рта через ЦНС непосредственно на венечное кровообращения.
НИТРОГЛИЦЕРИН- открыт в 1847г., применяется для лечения хронической коронарной недостаточностью с 1859г. Нитроглицерин тормозит активность АТФ-азы и, следовательно, замедляет разрушение АТФ. Между тем известно, что АТФ сама по себе является первичным вазодилататором Доказано, что нитраты способствует развитию коронарных коллатералей. Такое селективное действие нитроглицерина может быть, по видимому, обусловлено или образованием или же расширением сосудов и ближайших коллатералей вне зоны ишемии. Нитроглицерин необходимо принимать тотчас же после появления болей, перед выходом на улицу или на ночью перед сном, назначается в виде 1% алкогольного раствора по 1-2 капли на кусочек сахара, а так же в таблетках.
Препараты ментола, в частности - валидол. Ментол вызывает расширение как периферических, так и венечных артерий. В качестве заменителя валидола Б.Е.ВОТЧАЛОМ был предложен спиртовой раствор ментола 5% спирт.р-р по 4-5 капель на кусочек сахара.
Основным лечением больных во время приступа грудной жабы является обеспечение полного покоя /уложить постель/. Кроме дачи медикаментов полезно прикладывать к межлопаточной области полотенце, смоченное в горячей воде, делать горячие ручные и ножные ванны / это способствует рефлекторному расширению сосудов и устранений спазма, венечных артерий.
ЭУФИЛЛИН -двойная соль теофилина и этилендиамина. Обычно эуфиллин назначают внутрь по 0,1-0,2г 2-3 раза в день до и после еды /в таблетках/, а для купирования приступов сердечной астмы - внутривенно до 5-10мл 2,4%раствора, разведенного в 10 -20мл 20 - 40% раствора глюкозы. Вводят эуфиллин медленно, в течении 4-6 минут, контролируя артериальное давления.
ПАПАВЕРИН- производное изохинолина. Его часто применяют в лечении больных стенокардией. Используют дозы 0,04г 3 раза в день /таблетки/.Врачи применяет применяв препарат для купирования затяжных приступав стенокардии, прибегая обычно к комбинации 2мл 2% раствора папаверина с платифеллином и другими средствами, в частности с промедолом.
Другое производное изохинодина - венгерский препарат НО-ШПА был синтезирован в лаборатории завода "ХИНОИН" в 1961г. Он менее токсичен / в 3-5 раз/, чем папаверин, и более активен как коро-нарорасширяющее средство. Препарат достаточно эффективен при лечении больных ХИБС. Ценным свойством НО-ШПЫявляется выраженное спазмолитическое действие на гладкомышечные органы /желчные пути, кишечник/. НОШ-ПА в дозе 40 - 80мг 2-3 раза в день в таблетках или ампулах для в/мышечной инъекции широко применяется для лечения больных ХИ5С.
ГАЛИДОР- в2 -5 раз эффективнее папаверина. Вместе с тем галидор оказался полезным вспомогательным средством при спастических состояниях органов брюшной полости и при так называемой рефлекторной стенокардии. К сосудорасширяющим средствам относятся СЕГОНТИН /ФРГ/ и аналогичный препарат /КОРОНТИН/ Венгрия. В дозе 15мг 3 раза в день. Наблюдения показывают что применение коронтина в амбулаторных условиях должно проводится с осторожностью из-за возможных побочных действий, в частности из-за опасности развития выраженного нарушения атриовентрикулярной проводимости.
Сосудорасширяющие средства из хромонофлавинов - РЕКОДИЛ- по 30 – 60мг 3 раза в день;
ОКСИФЛАВИН- по 15-ЗОмг 3 раза в день оказывает спазмолитическое действие не только на сосуды
но и на гладкую мускулатуру бронхов, пищеварительного тракта и желчных путей. Рекомендуют применять при нетяжелых и нечастых приступах, стенокардии напряжения.
ИЗОПТИН /веропамил, пировератрил/ Обладает свойством снижать уровень обмена веществ в сердце и соответственно потребление миокардом кислорода благодаря специфическому антагонизму по отношению к кальцию препятствуя проникновению ионов кальция в миофибрилы, изоптин как будто тормозит активность миофибриллярной АТФ - азы, что и приводит к снижению окислительных процессов в миокарде. Изоптин /производные веропамила/ в дозе 40-80 мг. 3-4 раза в день оказался эффективным при стенокардии, в 65%случаев.
_ИНТЕНСАИН /производное вератрила/ в дозе 150мг. 3 раЗа в денЬ. Курс лечения 6-8 -недель.. Положительный эффект был отмечен в 81% случаев, нужно отметить что эффект от лечения отмечался не сразу а на протяжении второй недели. Клинические и экспериментальные наблюдения показывают, что интесаин не только сосудорасширяющее средство, но что он действует также на метаболизм миокарда.
ЭУФИЛЛИН-НИКОТИНАТ –в дозе 0,25-0,5мг Зраза в день.Плохая переносимость в больших дозах.
ПЕРСАНЖИН - пирамидиновое производное - в дозах 25-75мг. З раза в день. Эффективность в 64,3%. Препарат хорошо переносится больными, однако при первых приемах лекарств лица, плохо переносящие нитроглицерин, жалуется на приливы к голове, которые исчезают при снижении дозы.
СУСТАК- представляет собой депо-нитроглицерина. В дозе 2,6 или 6,4 3-4 раза в день /эффективность в среднем - 76% случаев/.Выраженный эффект наблюдается в течении 4-5 часов после приема внутрь
КУРАНТИН- аналогичный препарат в дозе 25мг. применяется по1-2 таблетки 3 раза в день. Курс лечения 3 недели. Рекомендуется применять его и в больших дозах: 75 - 150 мг.3 раза в. день. Однако, если мы имеем дело с больным, у которого значительно выраженный и распространенный атеросклероз коронарных артерий обуславливает ригидность сосудистой стенки, Коронарорасширяющие средства вряд ли могут оказать эффект.
Появления лекарственных средств иного механизма действия представляет большой интерес, расширяет возможности медикаментозной терапии. Такими препаратами в медикаментозной терапии ИБС являются: блокаторы бета-адренергических рецепторов сердца, анболические средства; средства, увеличивающие переносимость -миокардом гипоксии; средства антибрадикининового действия.
БЛОКАТОРЫБЕТА-РЕЦЕПТОРОВ СЕРДЦА. Воснове их применения лежат представления, выдвинутые еще в 1906г. и развитые в 1958г.о действии катехоламинов на миокард и коронарные сосуды посредством двух типов рецепторов - альфа и бета /понятие физиологическое, но не морфологические/. Активация коронарных альфа-рецепторов приводит к вазоконстрикции, тогда как активация бета-рецепторов увеличивает частоту и силу сокращений, а также вызывает вазодилатацию.Появление бета-рецепторов сердца - ПРОПЕТАЛОЛА обнаружились его канцерогенные свойства и он был изъят из практики,а главное, ИНДЕРАЛА - крупный вклад фармакологов в лечении стенокардии, а также в терапию Предсердных и желудочковых аритмий. Терапевтический эффект их обусловлен способностью уменьшать работу сердца и, следовательно, понижать потребность миокарда в кислороде, а так же их отрицательным хронотропным хинидиноподобным эффектом, что позволяет применять эти средства при нарушении ритма.
ИНДЕРАЛ - 20 - 80 мг. 4 раза в день / 160 - 180 мг.в сутки/ в течении 3 недель и более. Дозу препарата увеличивают по 20мг. Через 3 - 5 дней.
ТРАСИКОР - по 20 - 40 мг /1-2/ таблетки 4 раза в дань в течении 3 и более недель /суточная доза 160 мг/.
ЛБ-46 - по 5 - 10 мг. /I - 2 табл./ 3 раза в течении 2 недель и более.
ЭРАЛДИН - по 50 или 200 мг. 3 раза в день в течении 3 недель и более.
АНТИН- по 100 - 200 мг. в день. Курс лечения 3 недели. Однако следует учитывать, что индрал одновременно понижает сократительную способность миокарда и может вызвать развитие сердечной недостаточности, гипотонии коллапса. /Сочетать лечение индералом с сердечными гликозидами/.
АНАБОЛИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА- воздействуют на метаболизм миокарда, повышая его работоспособность и одновременно частично увеличивают коронарный кроветок. Среди анаболических средств интерес вызывают анаболические стероиды, действующие положительно на рост, миотропную активность и азотистое равновесие.ПО своей клинической структуре эти соединения представляют собой производные тестостерона, 'но обладают преимущественно анаболическими свойствами. Анаболические стероиды повышают работоспособность сердца, по-видимому, благодаря и способности увеличивать содержание гликогена, креатина, АТФ в сердечной мышце они повышают внутриклеточное содержания калия в миокарде,
НЕРОБОЛ - в дозе 5 мг 3 -4 раза в день внутрь или под язык в течении 3-х и более недель.
РЕТАБОЛИЛ- масляный раствор в дозе 50мг.в/мыш.1 - раз в 6 дней в течении 4 - 8 недель и более желательно сочетать с инъекциями АТФ по 1мл.- 1%-го раствора 2 - 1"раз в день в/мыш.
К анаболическим нестероидным средствам можно отнести оротат калия, фолиевую кислоту, препарат АТФ 0,5 - 3 раза в день в/мыш.
СРЕДСТВА,УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПЕРЕНОСИМОСТЬ МИОКАРДОМ ГИПОКСИИ пока малочисленны, но им принадлежит не последнее место.Установлено, что в условиях гипоксии, миокард увеличивает работоспособность путем активации анаэробного гликолиза,миокард больше потребляет молочной и пировиноградной кислоты.
ПИРИДОКСИН-ГЛЮКСИЛАТ. В условиях гипоксии его действие на ткани имеет защитный характер благадаря торможение анаэробных эффектов.
ГЛИО-СИЗ в дозе 100мг 3 раза в день, внутривенно или внутримышечно. Чаще назначают тяжелым больным со стенокардией напряжения и покоя.
СРЕДСТВА АНТИБРАДИКИНИНОВОГО ДЕЙСТВИЯ. Стали использоваться совсем недавно.хотя биохимики уже с 1949г. детально изучают в более широком плане — каллекриин-кининовую систему,а так же возможность изменять активность этой системы. Большие количества брадикинина в крови вызывает боль. В 1965г. синтезирован в ЯПОНИИ пиридилолкарбонат-ангинин.. Ангинин уменьшает реакцию артериальной стенки на стресс /ее отечность/.обладает антибрадитромболитическим действием, Уменьшает агрегацию тромбоцитов и оказывает антиангинозное действие Препарат назначается в таблетках по 250мг.3 раза в день после еды.в течении 8 недель и более.
АНТИТИРЕОИДНЫЕ СРЕДСТВА. С успехом применяются при лечении упорных приступов стенокардии: 6-метидлттиоурацил, мерказолил, радиоактивный йод.
Снижение функции щитовидной железы вызывает уменьшение потребления кислорода миокардом и уменьшение работы сердца.
МЕРКАЗОЛИЛ в дозе 5мг. 3-4 раза в день, в течении длительного времени /3 месяца и более/, эффект от лечения наступали не ранее 2-й начала 3-й недели. Следить за состоянием белой крови, хотя лейкопения и агранулоцитоз, возникают очень редко. Вместе с тем надо учитывать возможность нарастания гиперхолестеринемии и известную связь гипофункции щитовидной железы с усилением атеросклероза, поэтому эти препараты рекомендуют при лечении ХИБС в амбулаторных условиях.
_ ВИТАМИН"С" Ослабляет холестериновый атеросклероз. По 0,5 - 1,0 мг день. Метионинхолин - повышают образование фосфолипидовтормозящих синтез холестерина.
ЛЕЦЕТИН. ЛИНЕТОЛ - специальный состав из ненасыщенных жирных кислот.
ДЕЛИПИН 0,3, пиридоксин – 0,5 и метионин - 0,3, Люминал-0,02/.
МАО ИНГИБИТОРЫМОНОАМИНООКСИДАЗЫ -используют для больных ХИБС с 1957г./И.А.Черногоров, 1964г. В.В.Закусов,1966в. БЛ.КушелевскиЙ, А.Н.Кокосов,1967г. /.К ним относятся: ипразид /ипрониазид, марсидщд/,марилан / изокарбоксазид /,нуредад /ииаломид.марсилид/ фенезин и др.
Соединения этой группы ингибируют МАО, которая ответственна за окислительное дезаминирование серотонина, адреналина и норадреналин торможение реакции увеличивает содержание серотонина и катехоламиновв тканях.
Основанием для применения ингибиторов МАО при ХИБС считали их центральное действие - угнетение спастических сосудистых реакции и блокирование проведения болевых импульсов через свободные формы моноаминов/ непосредственно коронарорасширяющий эффект.В.Закусов.,Н.В.Каверина1971г. /.По классификации В,В.Закусова 'ингибиторы МАО относятся к фармакологическим средствам, оказывающим центральное влияние на нервную регуляцию коронарного кровообращения. Однако,согластно концепции 1960г.свойсво ингибиторов МАО увеличивать содержания катехолааминов в миокарде должно приводить не к урежению, а к учащению приступов стенокардии.Кроме того при накоплении катехоламинов в миокарде неизбежно повышается потребление миокардом кислорода, увеличивается число сердечных сокращений, повышается артериальное давление.
Ингибиторы МАО вызываюет внутриклеточное накопление катехоламинов с последущим понижением чувствительности к. циркулирующим в крови катехоламинамов. Ингибиторы-МАО не предотвращали появления "ишемических» признаков на ЭКГ после нагрузки. Специальные контрольные испытания двойным слепым методом показали, что их эффект равен эффекту плацебо и что они не могут быть рекомендованы для лечения ХИБС