Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
(структурное подразделение)
Р Е Ф Е Р А Т
ТЕМА:Ведение документации на этапе родильного дома и женской консультации. Реалии современного оборота документов. Страховая медицина.
Студентки Харчук Дарьи Игоревны
факультет 1 медицинский курс 4 группа л1-со-176-2
ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: Помощник врача стационара акушерско-
гинекологического профиля
СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 21.06 по 02.07 2021 г.
Симферополь- 2021 г.
Содержание
1. Введение
2. Ведение документации на этапе родильного дома
3. Ведение документации на этапе женской консультации
4. Страховая медицина.
5. Литература
1. Введение
В реферате излагается концепция построения учетной документации по ведению беременных и новорожденных в условиях родильного дома и женской консультации.
Ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров является одной из задач родильного дома. Ведение учетной и отчетной документации необходимо для осуществления статистического мониторинга и анализа причин материнской и перинатальной смертности.
Статистика родовспоможения является одним из самых важных сегментов статистического учета — числа сохраненных и потерянных жизней за счет самопроизвольных и вынужденных прерываний беременностей, мертворождений, смертей живорожденных, а также учета тех заболеваний и осложнений беременностей и родов у женщин, особенностей рождения и адаптации к внеутробной жизни новорожденных, которые определяют
дальнейшее здоровье женщины и развитие ребенка на многие годы. Достоверность и полнота этих показателей зависят от первичного учета на местах — и здесь важно единое понимание определенных понятий (анемии, гипертензии, асфиксии, замедления роста и недостаточности питания, гипо- и гипертермии, пр.), а также единый подход к временным параметрам оценки течения динамических процессов и их исходов.
Ведение учетной и отчетной документации в условиях женской консультации необходимо также для осуществления взаимосвязи между родильным домом женской консультацией, для упрощения работы врача при поступлении беременной в родильное отделение.
2. Ведение документации на этапе родильного дома
Родильный дом- лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.
Учетно-отчетные формы родильного дома
–«Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (форма 002/у);
–«Журнал записи родов в стационаре» (форма 010/у);
–«История родов» (форма 096/у);
–«История развития новорожденного» (форма 097/у);
–«Журнал записи родовспоможения на дому» (форма 032/у);
–«Медицинская карта прерывания беременности» (форма 003-1/у);
–«Отчет об абортах» (форма 13);
–годовой отчет «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за 20 г.» (форма 321).
–медицинское свидетельство о рождении, ф. 103/у-98.
–медицинское свидетельство о перинатальной смерти, ф. 106- 2/у-98 и др.
Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. При поступлении в родильный дом роженицу или родильницу направляют в приемно-смотровой блок, где женщина предъявляет паспорт и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у). Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач (в дневные часы – врачи от- делений, затем – дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача.
Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступаю- щей, знакомится с «Обменной картой...», выясняет, переносила ли женщина инфекционные, воспалительные заболевания до и во время беременности, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, устанавливает наличие хронических воспалительных заболеваний, наличие и длительность безводного периода.
В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на 2 потока: с нормальным течением беременности, которых направляют в физиологическое родовое отделение и представляющих «эпидемиологическую опасность» для окружающих, которых направляют в обсервационное родовое отделение.
Кроме того, в обсервационное отделение направляют женщин при отсутствии «Обменной карты...», а также родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.
После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у). Заполняется паспортная часть истории родов (ф. №096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.
После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» (ф. 096/у) и «Истории развития новорожденного» (ф. 097/у)
Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у). Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. В «Истории развития новорожденного» медицинская сестра отмечает время его выписки из родильного дома и состояние кожных покровов, слизистых оболочек, знакомит мать с записью, которая удостоверяется подписями медицинской сестры и матери. Медицинская сестра выдает матери «Медицинское свидетельство о рождении» (ф. 103/у-98) и «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у).
Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре, оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре.
Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).
Качественные показатели деятельности родильного дома:
–перинатальная смертность;
–материнская смертность;
–частота случаев кесарева сечения;
–заболеваемость новорожденных.
3. Ведение документации на этапе женской консультации
Женская консультация — основное амбулаторное учреждение, которое играет ведущую роль в оказании акушерско-гинекологической помощи населению. Она входит в структуру родильного дома, поликлиники, многопрофильной больницы или является самостоятельной.
Задачи женской консультации
1) оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи беременным, родильницам с целью уменьшения материнской заболеваемости и смертности.
2) оказание гинекологической помощи
3) работа по профилактике абортов
4) планирование семьи и лечение бесплодия
5) внедрение в работу женской консультации современных методов диагностики, профилактики и лечения патологии беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных
6) профилактика злокачественных новообразований женской половой сферы
7) пропаганда здорового образа жизни
8) оказание социально-правовой помощи.
Основные документы женской консультации
Индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. №111/у),
Заводится на всех женщин, сохраняющих беременность. В нее заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза, данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра. Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В объем обследования беременных при первичном взятии на учет необходимо включать исследование крови на гепатиты В и С, исследование TORCH-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.
Карты рекомендуется располагать по дням карт родивших, подлежащих патронажу женщин и госпитализированных беременных. Индивидуальные карты беременных с какими-либо заболеваниями или осложнениями хранятся в общем порядке, но маркируются особыми знаками. Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться при каждом посещении и подписываться врачом.
Материнский паспорт
Дает подробную информацию о состоянии здоровья в течение беременности и предназначен для взаимной информации ЖК и акушерского стационара об особенностях течения беременности и родов, о состоянии каждой женщины во время беременности и в послеродовом периоде, а также для сообщения детской поликлинике об особенностях родов и состоянии ребенка при рождении в стационаре и при выписке. Поступая в акушерский стационар на роды, женщина передает карточку врачу. Материнский паспорт служит основой для быстрой ориентации дежурного врача при составлении плана и прогноза родов.
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № 113/у) выдается на руки каждой беременной в 32 недели беременности для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме. В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья женщины и течении беременности. Она состоит из трех отрывных талонов, 1-ый - сведения ЖК о беременной - заполняется в ЖК и хранятся в истории родов, 2-ой - сведения родильного дома (отделения) о родильнице -заполняется в акушерском стационаре и выдается женщине на руки для передачи в ЖК, где подробно описываются особенности течения родов,.послеродового периода и состояние родильницы. В 3-й талон - сведения родильного дома (отделения) о новорожденном, акушер-гинеколог и неонатолог вносят данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которое вызывает необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для передачи в детскую поликлинику (консультацию).
Медицинская карта амбулаторного больного (форма №025/у)
Заводится на каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами, либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра в регистратуре
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат девочки-подростки в возрасте 15-18 лет; женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации; работницы предприятий и учреждений зоны обслуживания данной консультации. Профилактические осмотры проводятся не реже, чем каждые 6 месяцев для женщин до 40 лет, и не реже чем каждые 4 месяца после 40 лет.
Содержит следующие сведения: паспортная часть, анамнез, объективные данные, диагноз, назначения и отметка о выдаче нетрудоспособности.
Если выявляется заболевание, требующее систематического наблюдения, больной берется под диспансерное наблюдение.
По результатам профилактических осмотров врач акушер-гинеколог формирует группы риска, в том числе по развитию возможных нарушений репродуктивной системы: воспалительных процессов половых органов; нарушений менструальной функции; онкологической патологии женской половой сферы. При взятии больных женщин на учет акушер-гинеколог заполняет "Контрольную карту диспансерного наблюдения". Для каждой больной женщины в зависимости от патологии составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, согласно которому женщина наблюдается в женской консультации.
4. Страховая медицина
Ведение беременности по ОМС
Беременность является страховым случаем, подразумевающим предоставление услуг в рамках полиса ОМС, поэтому медицинские организации, работающие в системе ОМС, оказывают медицинскую помощь при ведении беременности бесплатно.
С целью получения этой помощи в полном объеме следует своевременно встать на учет при беременности в женской консультации медицинской организации сразу же после подтверждения факта беременности. От сроков постановки на учет зависит не только надлежащее ведение беременности и забота о здоровье женщины и будущего ребенка, но и возможность получения дополнительной выплаты. При постановке на учет в женской консультации на раннем сроке беременности (до 12 акушерских недель), в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 19 мая 1995 года № 81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» женщина имеет право на дополнительную единовременную выплату к пособию по беременности и родам.