Паспортная часть
ФИО: Рикматуллаев Умар Абакарович
Возраст: 23 года (27.10.1995)
Образование: среднее общее.
Профессия: столяр.
Место работы: временно не работает.
Домашний адрес: Карабудахкентский район, с. Гелли
Дата и час поступления: 16.10.2019 г. 09:00.
Дата выписки: 25.10.2019 г.
Диагноз направившего леч. учреждения: желудочно-кишечное кровотечение
Диагноз при поступлении: состоявшееся кишечное кровотечение
Клинический диагноз:
- Основное заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- Осложнения основного заболевания: нет;
- Сопутствующие заболевания: нет.
Наименование операции: в операции не нуждается, проводится консервативная терапия, в результате которой наблюдается положительная динамика выздоровления.
Molestia – Жалобы.
Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирущие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, на черный дегтеобразный стул.
Anamnesis morbi.
Считает себя больным с осени 2015 года, когда впервые появились боли, появляющиеся через несколько часов после еды, локализующиеся в эпигастральной области, которые носили режущий характер, и исчезающие сразу после приёма пищи; изжога, отрыжка горечью. В связи с этим обратился поликлинику по месту жительства, где была проведена ЭГДС, по результатам которой был поставлен диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». Была назначена медикаментозная терапия, (названия препаратов не помнит), после которой состояние больного значительно улучшилось.
Осенью 2017 года больной был госпитализирован в городскую больницу по месту жительства, в связи с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с теми же жалобами, где в результате консервативной терапии был достигнут положительный эффект.
Около недели назад пациент обратил внимание на черный цвет стула и ухудшение общего самочувствия: появилась тошнота, общая слабость, головокружение. С диагнозом «кишечное кровотечение» был доставлен бригадой скорой помощи в ГКБ №1, где после осмотра хирургом был госпитализирован в хирургическое отделение.
Anamnesis vitae.
Больной родился 6.06.1980г в городе Тамбове вторым ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без отставания. В школу пошел в шесть лет. Проблем с успеваемостью не было. В 2011 году закончил школу.
Характеристика работы: с 2012 года работает столяром. Трудовая деятельность сопряжена со значительными физическими нагрузками. Режим труда и отдыха не выполняется.
Питание нерегулярное, диету не соблюдает.
Жилищно-бытовые условия: проживает с родителями в современном доме.
Перенесённые заболевания: ОРВИ (1-2 раза в год).
Операций и донорства не было.
Семейное положение: не женат, детей не имеет.
Наследственность: отец (1961 года рождения) страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензией.
Мать (1962 года рождения) страдает язвенной болезнью желудка; сестра (1993 года рождения) страдает хроническим гастритом. Брат (1998 года рождения) - здоров.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцу растений нет.
Вредные привычки: нет.
Status presents.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица тоскливое, тип телосложения нормостенический, степень упитанности умеренная.
Температура тела 36,8°С
Рост 175 см
Масса тела 79 кг.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет.
Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус удовлетворительный. Мышечная сила верхних и нижних конечностей хорошая.
Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.
Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.
Нервная система: сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.
Щитовидная железа: не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 30 см.
Грудные железы: расположены симметрично. Гинекомастии нет. Кожные покровы не изменены. Патологических образований при пальпации не выявлено.
Дыхательная система.
Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над - и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Топография легких Правое легкое Левое легкое
Верхняя граница
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше уровня ключицы | 3 см выше уровня ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Нижняя граница
| Окологрудинная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.
Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца.
1. Верхняя – на уровне третьего ребра;
2. Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;
3. Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.
Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.
Конфигурация сердца не изменена
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях – 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Дефицит пульса отсутствует. АД на левой руке – 130/80 мм.рт.ст., на правой – 130/80 мм.рт.ст. При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.
При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.
Пищеварительная система.
Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирущие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, на черный дегтеобразный стул.
Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Язык: нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, обложен у корня белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Окружность живота на уровне пупка: 87 см.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. В эпигастрии, справа от средней линии, имеется зона перкуторной болезненности. Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: определяется умеренно болезненный участок в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову –
Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.
Печень и желчный пузырь: печень при пальпации безболезненная. Передненижний край печени закруглен, плотной консистенции.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.
При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Длинник селезенки составляет 9 см, поперечник – 6 см.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушений роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.
Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.
Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.
Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено.
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.
Головных болей, головокружения и обмороков нет.
Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.
Status localis
Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирущие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, на черный дегтеобразный стул.
Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Окружность живота на уровне пупка: 87 см.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. В эпигастрии, справа от средней линии, имеется зона перкуторной болезненности. Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: определяется умеренно болезненный участок в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову –
Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирущие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, на черный дегтеобразный стул.
И на основании Anamnesis morbi: раннее в 2015 году был выставлен диагноз «Язва двенадцатиперстной кишки» и отягощённого семейного анамнеза можно поставить предварительный диагноз: «Язва двенадцатиперстной кишки»
План обследования.
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (определение уровня белка, креатинина, глюкозы, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, α-амилазы);
4. Определение группы крови и резус фактора;
5. Исследование серологических реакций (RW, антитела к ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов);
6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
7. ЭКГ;
8. ЭГДС;
9. УЗИ органов брюшной полости.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:
Общий анализ крови (17.10.2019 г.):
показатель результат норма
эритроциты 3,6*1012/л 4,0-5,0*1012/л
гемоглобин 100,0 г/л 130,0-160,0 г/л
тромбоциты 270*109/л 250-300*109/л
лейкоциты 6,0*109/л 4,0-9,0*109/л
палочкоядерные 3% 3-6%
сегментоядерные 65% 51-67%
Эозинофилы 1% 2-4%
Базофилы 1% 0,25-1%
Лимфоциты 27% 23-40%
Моноциты 4% 4-8%
СОЭ 2 мм/ч 2-10мм/ч
Общий анализ мочи(17.10.2019 г.):
Показатель Результат Норма
Цвет Светло-желтый
Реакция Кислая 5,0-7,0
Белок нет Нет
Глюкоза нет Нет
Лейкоциты Единичные в поле зрения 1-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки Полиморфные. Мало.
Бактерии нет
Биохимический анализ крови (17.10.2019 г.):
Показатель Результат Норма
Общий белок 71,5 г/л 65-85г/л
Креатинин 79 мкмоль/л 44-150 мкмоль/л
Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,5-6,0 ммоль/л
Мочевина 3,9 ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л
Общий билирубин 11,9 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
АЛТ 64 ед/л 40-60 ед/л
АСТ 62 ед/л 40-60 ед/л
Щелочная фосфатаза 327 ед/л 180-200 ед/л
α-амилаза 94 ед/л
Определение группы крови и резус фактора (17.10.2019 г.):
Группа крови 0(1) αβ, Rh+.
Серологические реакции(23.09.04):
Ø HbsAg- не обнаружены;
Ø HCV Ab – отрицательный;
Ø RW – отрицательная;
Ø Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (17.10.2019 г.):
Легкие без патологических теней, корни структурированы. Синусы свободны. Диафрагма обычно расположена. Органы средостения без особенностей.
ЭКГ(17.10.2019 г.):
Синусовая аритмия (75-90), вертикальное расположение электрической оси сердца.
ЭГДС (18.10.2019 г.):
Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется глубокая язва 0,9см.
Заключение: гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва на передней стенке луковицы.
УЗИ (18.10.2019 г.):
Печень несколько увеличена, левая доля 60 мм, правая – 14,9 мм, контуры ровные, паренхима однородна, внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок без особенностей.
Холедох 0,4 см, v.portae 12,0
Желчный пузырь не увеличен (6,0х2,0), стенки – 0,4 см, камней в просвете нет.
Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело 1,5 см, хвост 2,2 см. Контуры ровные. Паренхима однородна. Селезенка не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна. Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные. Левая доля – 9,8х4,8 см, правая доля – 10,2х4,4 см. паренхима однородна.
ЧЛС не расширена.
Заключение: незначительные диффузные изменения паренхимы печени; гепатомегалия.
Дневник болезни №1
16/10/19
ЧСС 70
АД 120/80.
ЧДД 19
t утро 36,1 °С
t вечер 36, 8 °С
Дневник болезни №2
18/10/19
ЧСС 82
АД 110/80.
ЧДД 18
t утро 36,3 °С
t вечер 36, 9 °С
Дневник болезни №3
19/10/19
ЧСС 78
АД 110/80.
ЧДД 17
t утро 36,1 °С
t вечер 36, 8 °С
Дифференциальный диагноз:
Боли, сходные с теми, которые испытывает больной, характерны для таких заболеваний, как острый аппендицит, хронический панкреатит, острая кишечная непроходимость, рак желудка.
Для острого аппендицита, как и для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны боли в верхней половине живота. Но при остром аппендиците в начале приступа боли локализуются в околопупочной области, и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). У данного пациента боли постоянно локализуются в эпигастральной области. При остром аппендиците боли носят ноющий характер, тогда как у данного пациента боли режущего характера. У пациента отсутствуют симптомы Раздольского, Ровсинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, характерные для острого аппендицита. Для острого аппендицита характерно повышение температуры тела (субфебрильные ее значения), чего не наблюдалось у данного пациента. Также для острого аппендицита характерен лейкоцитоз, тогда как общий анализ крови курируемого пациента показал, что содержание лейкоцитов не превышает норму и составляет 6,0*109/л.
Ведущим симптомом хронического панкреатита, также как и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с хроническим панкреатитом боли носят опоясывающий характер и иррадиируют в левую половину грудной клетки, область сердца и левое плечо. Данные симптомы у курируемого пациента отсутствуют. Объективно у больных с хроническим панкреатитом отмечается сухость и гиперпигментация кожных покровов. При пальпации определяется болезненность в верхней половине живота, локализующаяся в левом подреберье, слева от пупка. У данного пациента подобные проявления отсутствуют. Ультразвуковое исследование не выявило патологических изменений поджелудочной железы, что позволяет исключить хронический панкреатит.
Для язвенной болезни желудка также характерны боли, подобные тем, которые испытывает курируемый пациент. Но при язвенной болезни желудка боли локализуются в эпигастрии слева от средней линии, тогда как у данного пациента болезненность при пальпации в эпигастральной области возникает справа от срединной линии. Также необходимо учитывать, что язвенная болезнь желудка чаще возникает в возрасте 40-50 лет, тогда как данному пациенту 23 года.
По данным ЭГДС, у данного больного язва желудка не была обнаружена, зато была обнаружена язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Острая кишечная непроходимость. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Общими симптомами являются внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН - чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.
Рак желудка. На ранних стадиях рак желудка клинической картиной напоминает язву. Особенно трудна дифференциальная диагностика в случае язвенно-инфильтративной формы рака. При раке наблюдается повышение температуры, сухость слизистых оболочек, рвота после еды, после которой все равно кажется, что желудок полон, таких симптомов у пациента не наблюдается. Данному пациенту была проведена ЭГДС, никаких новообразований обнаружено не было.
Обоснование диагноза.
Жалобы пациента на периодически возникающие боли режущего характера, локализующиеся в эпигастральной области, появляющиеся спустя несколько часов после еды и уменьшающиеся после приема пищи; на тошноту, отрыжку кислым и черный дегтеобразный стул позволяют сделать предположение о наличии у него язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, т.к. из литературных источников известно, что подобные жалобы имеют место при данном заболевании.
Из анамнеза заболевания известно, что в течение 4 лет пациента беспокоят режущие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды и проходящие после приема пищи, изжога, отрыжка горечью. В связи с чем пациент обследовался и по результатам проведенного обследования поставлен диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». Кроме того, ранее уже имели место подобные обострения, которые возникали преимущественно в осенний период.
Данные анамнеза жизни свидетельствуют о воздействии на данного пациента ряда факторов, которые являются предрасполагающими для развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: нерегулярное питание, наследственная предрасположенность. Кроме того, как известно из литературных источников, пол и возраст пациента также позволяют отнести его к группе риска по данному заболеванию (чаще язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки страдают мужчины молодого возраста).
Данные объективного обследования, такие как наличие зоны перкуторной болезненности в эпигастральной области справа от средней линии, болезненность при поверхностной пальпации в эпигастральной области, также свидетельствуют в пользу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что свидетельствует о вовлечении в процесс двенадцатиперстной кишки
Данные дополнительных методов исследования (данные ЭГДС подтвердили наличие деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, и наличие на передней стенке глубокой язвы 0,9 см.) полностью подтверждают диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки».
Лечение
1) Диета (стол № 1);
2) Спазмолитические препараты: Но-Шпа 2%-2мл 3 раза в день, внутримышечно;
3) Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов: Ранитидин 1,0х2 раза в день внутрь;
4) Антацидные средства: Алмагель по 1 ч.л. 4 раза в день после еды;
5) Противомикробные средства: Трихопол по 1,0х3 раза в день.
Заключительный эпикриз
Больной, Рикматуллаев Умар Абакарович 27.10.1995 г. был доставлен 16.10.2019 г. в ГКБ №1скорой помощью диагнозом «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». Поступил с жалобами на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирущие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, на черный дегтеобразный стул.
Историю заболевания: считает себя больным с осени 2015 года, когда впервые появились боли, появляющиеся через несколько часов после еды, локализующиеся в эпигастральной области, которые носили режущий характер, и исчезающие сразу после приёма пищи; изжога, отрыжка горечью. В связи с этим обратился поликлинику по месту жительства, где была проведена ЭГДС, по результатам которой был поставлен диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки». Была назначена медикаментозная терапия, (названия препаратов не помнит), после которой состояние больного значительно улучшилось.
Осенью 2017 года больной был госпитализирован в городскую больницу по месту жительства, в связи с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с теми же жалобами, где в результате консервативной терапии был достигнут положительный эффект.
На основании отягощённого семейного анамнеза: отец (1961 года рождения) страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензией.
Мать (1962 года рождения) страдает язвенной болезнью желудка; сестра (1993 года рождения) страдает хроническим гастритом.
На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования ЭГДС была обнаружена язва на передней стенке луковицы.
На основании Status localis Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие спустя несколько часов после еды, уменьшающиеся после приема пищи, носящие режущий характер, не иррадиирущие, сопровождающиеся тошнотой без рвоты; на отрыжку кислым, на черный дегтеобразный стул.
Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Окружность живота на уровне пупка: 87 см.
Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. В эпигастрии, справа от средней линии, имеется зона перкуторной болезненности. Асцита нет. Свободного газа в брюшной полости нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: определяется умеренно болезненный участок в эпигастральной области справа от средней линии. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову –
Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Выставлен клинический диагноз: «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кинки»
Прогноз заболевания.
Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный.
Рекомендации.
- Соблюдение диеты
- Частое дробное питание
- Санитарно-курортное лечение
- Соблюдение режима дня
Министерство здравоохранения РФ
Дагестанский Государственный Медицинский Университет
Реферат
На тему:
«Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Определение.
Симптоматические язвы.
Эпидемиология.
Этиология.
Патогенез.
Морфология.
Клинические проявления.
Классификации.
Диагностика.
Лечение.
Махачкала 2019 г.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительного тракта, которое характеризуется изъязвлением слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в период обострения.
Также язвенную болезнь называют пептической язвой (не следует путать с симптоматическими язвами).
СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
К симптоматическим язвам относят:
НПВС – индуцированные и лекарственные гастропатии
Язвы при эндокринных патологиях
Стрессовые язвы
Острые и хронические ишемические язвы
Язвы при хронических системных заболеваниях
Язвы при экзогенных интоксикациях
· Аллергические язвы
· Язвы при специфическом воспалении
· Опухолевые
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Дуоденальными язвами страдают 6-15 % населения, соотношения мужчин и женщин 2:1. Соотношение язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1:4. Временная нетрудоспособность встречается в 72-75 % случаев, осложнения – в 26-42 %.
Причем локализация язв в желудке характерна больше для лиц старше 50 лет, а в двенадцатиперстной кишке – для лиц от 20 лет.
ЭТИОЛОГИЯ
К факторам, предрасполагающим развитию язвенной болезни относятся:
· Частые длительные нервные эмоциональные перенапряжения
· Генетическая предрасположенность (в том числе к повышенной кислотности желудочного сока (конституциональная), 1 группа крови, отсутствие секреции групповых антигенов крови)
· Наличие хронического гастрита, дуоденита
· Нарушение режима питания
· Курение
· Употребление крепких алкогольных напитков и некоторых лекарственных средств (НПВС, ГК в частности)
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время распространена теория ульцерогенеза «весы Шейя», согласно которой в основе развития язвенной болезни гастро-дуоденальной зоны лежит нарушения рав