Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
Р Е Ф Е Р А Т
ТЕМА: Врач приемного покоя.Цели и задачи.Маршрутизация пациентки в роддоме
СТУДЕНТА: Тюриной Карины Игоревны
2 медицинский факультет 4 курс л2-174(2) группа
ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: Помощник врача стационара акушерско-гинекологического профиля
СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 21 июня по 2 июля 2021 г.
2021 год
План
1)Введение………………………………………………………(3-5 стр)
2)Основная часть………………………………………………..(6-18 стр)
3)Заключение…………………………………………………….(19 стр)
4)Список литературы ……………………………………………(20 стр)
Введение
Развитие системы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации в настоящее время осуществляется в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. N 1351, Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, и направлено на решение задач, поставленных в Указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 598 "О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения" и N 597‘О мероприятиях по реализации государственной социальной политики’
Основные мероприятия, направленные на достижение целевого показателя младенческой смертности, определены подпрограммой "Охрана здоровья матери и ребенка" государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294.
К числу таких мероприятий относятся повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям, развитие специализированной медицинской помощи матерям и детям, совершенствование и развитие пренатальной и неонатальной диагностики, неонатальной и фетальной хирургии.С целью повышения доступности и качества медицинской помощи матерям и детям необходимо совершенствование службы родовспоможения путем формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи, признанной и использующейся во всех развитых странах мира.
В соответствии с принципами оказания перинатальной помощи, опубликованными ВОЗ (Chalmers В., 2001), медицинская помощь во время беременности должна быть районирована и носить уровневый характер, доступный при необходимости любой пациентке. При этом географическое расположение учреждений родовспоможения должно обеспечивать временную доступность базовой неотложной акушерской помощи в течение двух часов, а в случае необходимости оказания высокоспециализированной акушерской помощи - максимально в пределах 12 часов (UNFPA, 2004).
Система регионализации акушерской и неонатальной помощи, основанная на принципе предоставления медицинской помощи с учетом соответствующего риска для жизни и здоровья матери и ребенка, способствует повышению эффективности и экономии ресурсов за счет концентрации дорогостоящих технологий и высококвалифицированных специалистов в медицинских организациях соответствующего уровня.
Во многих государствах (Франция, Португалия, США, Новая Зеландия и др.) создана трехуровневая модель оказания перинатальной помощи: I уровень стационара для обслуживания здоровых женщин с неосложненным течением беременности, II - для беременных повышенного риска и III - для беременных высокого риска. Вместе с тем многоуровневая система оказания акушерской помощи в разных странах имеет особенности, обусловленные историческими, национальными и культурными традициями. В Нидерландах существует четкое разграничение задач и ответственности при оказании помощи первого и второго уровня. В Австралии служба родовспоможения имеет 6 уровней оказания медицинской помощи.
В России этапность оказания медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным внедрена в 1982 году приказом Министерства здравоохранения СССР от 27 октября 1982 г. N 1059 "О дальнейшем улучшении организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, проживающим в сельской местности", которым было установлено пять этапов оказания дифференцированной амбулаторно-поликлинической и стационарной акушерско-гинекологической помощи с определением объема медицинского обследования на каждом этапе и показаний к госпитализации.
Современные подходы к организации многоуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде и созданию условий для полноценной маршрутизации беременных женщин, рожениц и новорожденных определены в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 808н "Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи", которым впервые введено распределение акушерских стационаров на три группы по возможности оказания медицинской помощи в зависимости от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения; определены показания для госпитализации беременных женщин в акушерские стационары всех групп; предусмотрена разработка и утверждение в каждом субъекте Российской Федерации листов маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.
Дальнейшее развитие трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде получила с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", которым были конкретизированы критерии распределения акушерских стационаров на три группы, введено разделение акушерских стационаров третьей группы на третью А и третью Б группы, определена этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, особое внимание уделено маршрутизации женщин с тяжелыми осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями.(20 ноября 2014 года N 15-4/10/2-8757 О направлении методического письма "Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде".)
Основная часть
Задачи врача приемного отделения: оказывает постоянную, экстренную и неотложную квалифицированную медицинскую помощь населению, используя современные способы и методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике,самостоятельно производит осмотр пациента и оценивает его состояние, выявляет наличие у него медицинских показаний для госпитализации,устанавливает предварительный диагноз заболевания и делает необходимые назначения, в случае необходимости оказывает первую медицинскую помощь,самостоятельно проводит или организует необходимые диагностические и лечебные процедуры,осуществляет проверку на наличие необходимой медицинской документации при плановом поступлении пациента, а также изучает сопроводительную документацию при внеплановом поступлении,связывается с территориальными органами внутренних дел при обнаружении у пациента признаков повреждений криминального происхождения,участвует в проведении врачебно-трудовой экспертизы по определению трудоспособности больного,своевременно оформляет медицинскую документацию, предусмотренную законодательством Российской Федерации в области здравоохранения,соблюдает принципы врачебной этики и деонтологии,проводит санитарно-просветительную работу.Приёмно-пропускной блок. Особенности хода беременности, состояния беременной в начале родов и другие особенности обуславливают требования к деятельности приёмно-пропускного блока.
Задачами приёмно-пропускного блока являются: приём для госпитализации, обследование беременных, рожениц и гинекологических больных; санитарная обработка; своевременное выявление беременных с подозрением на инфекционное заболевание и последующая госпитализация в обсервационное отделение; распределение беременных по соответствующим отделениям; оказание при необходимости неотложной медицинской помощи; информационно-справочное обеспечение.
В приёмно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для
каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны пересекаться. В каждой смотровой комнате предусмотрено специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное душевыми. Далее беременная или роженица направляется в помещение фильтра. В комнате-фильтре оценивают общее состояние поступающей женщины, производят измерение температуры тела, осмотр кожных покровов с использованием лампы-рефлектора, зева с помощью шпателя, сосчитывают пульс, измеряют температуру, рост, АД и взвешивают; выясняют перенесенные ею инфекционно-воспалительные заболевания и контакты с больными до и во время настоящей беременности, и особенно перед поступлением в стационар. После сбора анамнеза решается вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение.
Из фильтра беременная или роженица переводится в смотровую соответствующего отделения.
Смотровые должны иметь свои комнаты для санитарной обработки поступающих женщин с душевой кабиной, санитарным узлом и комнатой для мытья суден. При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы проводятся только по желанию женщины. Перед операцией удаляются только волосы
возле или вокруг операционного поля щадящими методами, не травмирующими кожные покровы. Нецелесообразно использовать бритву, так как это повышает риск инфекции. Постановка очистительной клизмы выполняется при наличии медицинских показаний. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.
Для оказания экстренной помощи в смотровой есть медицинский шкаф с набором необходимых медикаментов и инструментов. Здесь находятся: раствор сульфата магния 25%; раствор глюкозы 40%; раствор дибазола 0,5 и 1%; раствор эуфиллина 2,4%; кордиамин; раствор пентамина 5%; а также роторасширитель и языкодержатель, портативный наркозный аппарат на случай поступления беременных или рожениц с тяжелой формой преэклампсии или эклампсии.
В приемном отделении на беременную иди роженицу заводят историю родов и в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родильный блок или отделение патологии беременных, а при наличии показаний ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача.В фильтре врач или акушерка решает, в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приёма беременных и рожениц (ф. No002/у). Заполняется паспортная часть Истории родов (ф. No096/у), производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина направляется в соответствующее отделение
роддома.
При поступлении в родильный дом
Цель:
- Диагносцировать родовую деятельность, срок беременности и дату родов;
- Предупредить возможное внесение инфекции в родильный дом;
- Определить состояние матери, выявить возможную патологию;
- Определить состояние плода, выявить возможную патологию;
- Решить вопрос о способе родоразрешения роженицы.
Показания: Поступление роженицы в родильный дом. Противопоказания: Нет. Оснащение: Все оснащение приемно-смотрового отделения и санпропускников I или II акушерского отделения. Техника в фильтре: определить наличие родовой деятельности; определить срок беременности и дату родов; выяснить показания для госпитализации родильницы в обсервационное отделение, измерить температуру тела; выявить жалобы на возможное инфекционное заболевание; осмотреть кожу и видимые слизистые; исследовать зев; сосчитать пульс; произвести анализ обменной карты на наличие инфекции (результаты анализов ОАМ, ОАК, кровь на RW, форма 50, мазки на степень чистоты влагалища, мазки из зева и носа, результаты обследования специалистами (стоматолога, ЛОР врача, терапевтом); перевести роженицу в санпропускник I или II акушерского отделения;
в санпропускнике I или II акушерского отделения: произвести санитарную обработку: обрезать роженице ногти на руках и ногах; сбрить волосы в подмышечных впадинах и на лобке; поставить очистительную клизму; произвести мытье роженицы; произвести пробу на наличие белка в моче; определить группу крови и резус-фактор по экспресс – методике если в обменной карте и в паспорте нет отметки о группе и резус-принадлежности крови роженицы; взять кровь из вены в пробирку и определить время свертывания крови; взвешать беременную, определить предполагаемую кровопотерю в родах; определить состояние роженицы (сознание, положение, цвет кожных покровов, температуру тела, ЧДД, пульс, АД, диурез,стул); произвести общее обследование роженицы по органам и системам; измерить размеры таза и вычислить истинную коньюгату; измерить ОЖ и ВДМ; вычислить предполагаемый вес плода; произвести аускультацию плода и оценить его состояние; подготовить женщину к влагалищному обследованию (произвести обработку наружных половых органов); после влагалищного исследования решить вопрос о способе транспортировки и перевести роженицу в предродовую палату.
Маршрутизация
28.С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.
В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:
а) первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;
б) вторая группа - акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных;
в) третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;
г) третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.
29.1 Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (низкая степень риска) являются: отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний; отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);
головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери; отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти; отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.
При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в акушерские стационары второй, третьей А и третьей Б группы в плановом порядке.
29.2 Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (средняя степень риска) являются: пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений; компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности); увеличение щитовидной железы без нарушения функции; миопия I и II степени без изменений на глазном дне; хронический пиелонефрит без нарушения функции; инфекции мочевыводящих путей вне обострения; заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит); переношенная беременность; предполагаемый крупный плод; анатомическое сужение таза I - II степени; тазовое предлежание плода; низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34 - 36 недель; мертворождение в анамнезе; многоплодная беременность; кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке; рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца; беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; многоводие; преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 33 - 36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска); задержка внутриутробного роста плода I - II степени.
29.3 Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (высокая степень риска) являются: преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34 - 36 недель;поперечное и косое положение плода;преэклампсия, эклампсия;холестаз, гепатоз беременных;кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;задержка внутриутробного роста плода II - III степени;изоиммунизация при беременности;наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции;метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);водянка плода;тяжелое много- и маловодие;заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;
заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности; диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром; заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии; заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени); эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);
заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);
заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов); миастения; злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации; сосудистые мальформации, аневризмы сосудов; перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза; прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.
29.4 Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей Б группы (высокая степень риска) являются: состояния, перечисленные в пункте 29.3 настоящего Порядка;состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.
30. Направление беременных женщин (рожениц) в акушерские стационары осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами.
31. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные (партнерские) роды.
В процессе родов необходимо ведение партограммы.
В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.
В родильном зале рекомендуется обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5-2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.
32. В послеродовых отделениях рекомендуется совместное пребывания родильниц и новорожденных, свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.
Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 3 суток.
Перед выпиской родильнице предлагается проведение УЗИ органов малого таза.
33. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.
34. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.(Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 21.02.2020) Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).
Приложение № 1 к приказу МЗ РК от 28.12.2015 № 2124 МАРШРУТИЗАЦИЯ пациенток с акушерской патологией при оказании скорой и специализированной акушерской помощи “О маршрутизации пациентов для оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи в Республике Крым”.
| Наименование медицинской организации для госпитализации пациенток с акушерской патологией группы низкого риска при неотложных состояниях и для оказания специализированной медицинской помощи 1 уровень | Наименование медицинской организации для госпитализации пациенток с акушерской патологией группы низкого, среднего риска при неотложных состояниях и для оказания специализированной медицинской помощи 2 уровень | Наименование медицинской организации для госпитализации пациенток с акушерской патологией группы низкого, среднего, высокого риска при неотложных состояниях и для оказания специализированной медицинской помощи 3 уровень |
| ГБУЗ РК «Алуштинская ЦГБ» ГБУЗ РК «Армянская ЦГБ» ГБУЗ РК «Красноперекопская ЦГБ» ГБУЗ РК «Судакская ЦГБ» ГБУЗ РК «Бахчисарайская ЦРБ» ГБУЗ РК «Белогорская ЦРБ» ГБУЗ РК «Джанкойская ЦРБ» ГБУЗ РК «Кировская ЦРБ» ГБУЗ РК «Старокрымская районная больница имени академика Н.М.Амосова» ГБУЗ РК «Красногвардейская ЦРБ» ГБУЗ РК «Ленинская ЦРБ» ГБУЗ РК «Нижнегорская ЦРБ» ГБУЗ РК «Первомайская ЦРБ» ГБУЗ РК «Раздольненская ЦРБ» ГБУЗ РК «Советская РБ» ГБУЗ РК «Черноморская ЦРБ» | ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом №1» ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом №2» ГБУЗ РК «Керченский родильный дом» ГБУЗ РК «Ялтинский родильный дом» ГБУЗ РК «Евпаторийский родильный дом» ГБУЗ РК «Феодосийский медицинский центр. ОСП Родильный дом с женской консультацией» ГБУЗ РК «Симферопольская центральная районная клиническая больница» ГБУЗ РК «Сакская районная больница» | ГБУЗ РК «РКБ им.Н.А.Семашко» ОП Перинатальный центр |
Плановая госпитализация беременных с экстрагенитальной патологией (требующих обследования и лечения) производится в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко» по согласованию с заместителем главного врача по акушерско-гинекологической и педиатрической помощи по телефону (03652)53-12-04). Экстренная госпитализация беременных с экстрагенитальной патологией производится в соответствии с профилем экстрагенитального заболевания в ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Экстренная и плановая госпитализация беременных с акушерской экстрагенитальной патологией должна быть ОБЯЗАТЕЛЬНО согласована с заведующей КДЦ и дежурным врачом ОП Перинатального Центра ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко».