Отдел по вопросам миграции УМВД России
(наименование территориального органа
По Гатчинскому району Ленинградской области
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П. <2> | Место для фотографии <1> |
ЗАЯВЛЕНИЕ< 3>
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянно проживаю на территории _ Российской Федерации, желаю жить и работать на территории Российской Федерации, являюсь гражданкой Республики Беларусь _________________________________________________________
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Коваль Надежда Александровна,по свидетельству орождении - Стыцюк Надежда Александровна, фамилия изменена в связи со вступлением в брак 07 августа 2009 года, имя и отчество не изменяла ________ _________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 05.05.1987 года рождения, по повторному свидетельству о рождении – город Светлогорск, Гомельской области, Республика Беларусь _ ______________
3. Пол женский _________________ __________________________________________________ __
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имела_________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
_________________________
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве, не имею_________________________________________________________________________
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
Состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР 21.12.1991 года, в гражданстве Российской Федерации не состояла ______________________________________________________ _____
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась__________________________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Национальность белоруска _________________________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание православие ________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки образование высшее, квалификация экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии», Гомельский Государственный Технический Университет имени П.О. Сухого, диплом А № 0634071, выдан 30 июня 2009 года, город Гомель, Республика Беларусь_ ___________
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей
соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) учёной степени, учёного звания не имею _________
(номер диплома, дата и место выдачи)
12. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака серии IV-АК №508523, выдано 02 сентября 2020 года, 97800015 Отделом ЗАГС Приморского района Комитета по делам записи актов гражданского состояния Правительства Санкт-Петербурга ___________________________
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| муж | Скакун Владимир Викторович | 01.04.1980 года, город Североморск-7, Мурманская область, РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом 14, корпус 3, квартира 37 | Общество с ограниченной ответственностью «Автономдом», Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Екатерининский, дом 2, строение 1, помещение 59-Н, офис 1-8 |
| отец | Пищало Александр Васильевич | Сведениями не располагаю | |||
| мать | Стыцюк Татьяна Викторовна | 04.01.1963года, город Лениногорск (в настоящее время Риддер), Восточно-Казахстанская область, Казахская ССР | Республика Беларусь | Республика Беларусь Гомельская область, город Житковичи, улица Социалистическая, дом 16, квартира 59 | пенсионер |
| Далее смотреть приложение №1 к пункту 13 |
14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) <5>
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 0.2016 | 11.2016 | Главный бухгалтер, Частное торговое унитарное предприятие «Оптимаритейл» | Республика Беларусь, город Гомель, улица Николая Островского, дом 101. |
| 11.2016 | 04.2017 | Не работала, не училась | Республика Беларусь, Гомельская область, город Житковичи, улица Социалистическая, дом 16, квартира 59 |
| 04.2017 | 06.2017 | Не работала, не училась | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом 14, корпус 3, квартира 37 |
| 06.2017 | 02.2021 | Бухгалтер, Общество с ограниченной ответственностью «Пищевик» | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица 7-я линия Васильевского острова, дом 76, офис 420 |
| 02.2021 | по н. в | Ведущий бухгалтер, Общество с ограниченной ответственностью «Развитие» | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Невский, дом 30, офис 3.2 (А) |
15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <6> доход по основному месту работы ________
_____________________________________________________________________________________
16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением <7>
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 692 606 рублей 83 копейки |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имела |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имела |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имела |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имела |
_________________
5. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
6. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
7. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется
17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <8> не осуществляю ______________________________________________
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
_____________________________________________________________________________________
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
_____________________________________________________________________________________
и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер <9> не осуществляю ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________
8. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением <10 > не осуществляю _______ _
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
_____________________________________________________________________________________
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
781450943864, присвоен 18.05.2017 года, Инспекцией Федеральной налоговой службы России № 26 по Санкт-Петербургу________________________________________________________________ ________
21. Владеете ли русским языком русским языком владею свободно, Диплом о высшем образовании А № 0634071, выдан 30 июня 2009 года, учреждением образования «Гомельский государственный технический университет имени П. О. Сухого», город Гомель, Республика Беларусь __ ___
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
22. Отношение к воинской обязанности ___ невоеннообязанная, _на_ военную службу или на_______
(военнообязанный или невоеннообязанный,
альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления не
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
призвана_________________________________________________________________________________ __
иностранного государства на момент подачи заявления)
_________________________
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства <11> Постоянно зарегистрирована по месту жительства с 02 февраля 2021 года по 07 октября 2024 года, по виду на жительство иностранного гражданина 82 №1613390, выдан 07 октября 2019 года ГУ МВД России по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области, сроком действия до 07 октября 2024 года, по адресу: Ленинградская область, Гатчинский район, деревня Белогорка, улица Институтская, дом 13, квартира 1___ _____________________ _____
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| Кения | туризм | 24.10.2019 | Пулково, самолет | Маврикий | 04.11.2019 | Пулково, самолет |
24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания <12>
_____________________________________________________________________________________
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г.,
_____________________________________________________________________________________
сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) особого статуса проживания на территорииРоссийской Федерации не имею __________________________________________________________________________ ______
(вид документа, его номер, кем и когда выдан)
26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением, не выдворялась__________________________ ___
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)
27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состояла, не состою __
(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)
28. Привлекались ли к уголовной ответственности <13> к уголовной ответственности ____________
(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного
не привлекалась________________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)
___________________
11. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
12.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"
13. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
29. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь _______________________________
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
30. Адрес места жительства, телефон 188338, Российская Федерация, Ленинградская область, Гатчинский район, деревня Белогорка,_ улица Институтская, дом 13, квартира 1. телефон: +7-931-342-54-57, +7-921-955-13-92___________________ ____ ___ __
31. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон <14> ____________________________________________________________________________________
32. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Республики Беларусь серия НВ __ __
(при наличии указать вид
№2486672 выдан Мозырским РОВД Гомельской области Министерством внутренних дел_______
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
12 июня 2012 года сроком действия до 05 мая 2032 года ___________ _________
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
Нотариально заверенные копии: паспорта с переводом, свидетельства о рождении с переводом, диплома о высшем образовании и приложении к диплому с переводом, справки, содержащей сведения из записи акта о заключении брака с переводом, свидетельства о заключении брака;________________
копия вида на жительство;___________________________________________________________________
квитанция об оплате госпошлины в сумме 3500 рублей.___________________________________________
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | |
| ___________________ (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных
подтверждаю.
_________________________ ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
___________________
14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю <15> | |||
| ___________________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ________________________________________________________________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел __________________________________________________________________________________________________ Российской Федерации, принявшего документы) | |||
| _______________________ (дата) | _______________________ (подпись должностного лица) | ||
| Заявление принято к рассмотрению _____________ на основании_________________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации". | |||
| Начальник | _____________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа | ||
| _________________________________________________________________________________________________ Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||
| ______________________ (специальное звание, классный чин) | _______________________ (подпись) | _______________________ (фамилия, инициалы) | |
| М.П. <16> | |||
| В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя <17> | |||
| _________________________________________________________________________________________________ (серия и номер документа, | |||
| _________________________________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||
| ______________________ (подпись) | _______________________ (фамилия, инициалы) | ||
_____________________________
Примечания:
15. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
16. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"
Приложение к п.13 Коваль Надежда Александровна
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| сын | Коваль Вадим Витальевич | 04.05.2010 года, город Мозырь, Гомельская область, Республика Беларусь | Республика Беларусь | постоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Житковичи, улица Социалистическая, дом 16, квартира 59 по виду на жительство: Российская Федерация, Ленинградская область, Гатчинский район, деревня Белогорка, улица Институтская, дом 13, квартира 1 по миграционному учету: Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом 14, корпус 3, квартира 37 | Государственное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №583 Приморского района города Санкт-Петербурга, Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом 14, литер А |
| сын | Коваль Максим Витальевич | 05.01.2012 года, город Мозырь, Гомельская область, Республика Беларусь | Республика Беларусь | постоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Житковичи, улица Социалистическая, дом 16, квартира 59 по виду на жительство: Российская Федерация, Ленинградская область, Гатчинский район, деревня Белогорка, улица Институтская, дом 13, квартира 1 по миграционному учету: Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом 14, корпус 3, квартира 37 | Государственное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №583 Приморского района города Санкт-Петербурга Российская Федерация, город Санкт-Петербург, проспект Авиаконструкторов, дом 14, литер А |
| сестра | Карась Ирина Александровна | 25.04.1986 года, город Светлогорск, Гомельская область, Республика Беларусь | Республика Беларусь | Республика Беларусь, город Гомель, улица Дубравная, дом 9, квартира 1 | Республиканское Унитарное Предприятие «БелЮрОбеспечение», Республика Беларусь, город Гомель, проспект Ленина, дом 4 |
| Других близких родственников не имею |