В процессе обследования больных с подозрением на заболевания венозной системы может быть выявлена иная, не венозная, патология. Иногда она сопровождает хроническую венозную недостаточность либо венозный тромбоз, но в ряде случаев несосудистые изменения тканей конечностей симулируют эти болезни. Тогда помимо исключения сосудистой патологии, что само по себе имеет немаловажное значение, лучевой диагност способен оказать неоценимую помощь клиницисту, сокращая для него продолжительность диагностического поиска, поскольку делает ненужными дополнительные инструментальные исследования. И в том и другом случае результаты ультразвукового сканирования способны оказать решающее значение в выборе необходимых лечебных мероприятий.
Отечно-болевой синдром со стороны нижних конечностей, особенно при его односторонней локализации, требует исключения в первую очередь острой венозной патологии как наиболее опасной для жизни пациента. Несмотря на достаточно определенные симптомы венозного тромбоза, нередко практический врач находится в затруднительном положении при оценке сложившейся клинической ситуации. Наиболее разумным тактическим решением следует признать проведение ультразвукового ангиосканирования в каждом случае подозрения на тромбоз глубоких вен. Какие же диагностические находки, кроме венозной патологии, могут ожидать врача, который выполняет ультразвуковое исследование? Чаще всего он встречается с поражением
суставного аппарата, межмышечными гематомами, различными изменениями кожи, подкожной клетчатки и лимфатических узлов.
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
Нередкая находка - патологические изменения суставов конечности. Например, острое воспаление или обострение хронических дегенеративно-воспалительных заболеваний коленного сустава относительно часто, особенно у людей пожилого возраста, обусловливает достаточно выраженный отек голени и болезненные ощущения в ноге. При этих заболеваниях возможно обнаружение скоплений жидкости (экссудата) в передних верхних заворотах суставной сумки. Болевые ощущения в верхних отделах икроножных мышц, как правило, бывают обусловлены наличием кист Бейкера - патологических выпячиваний синовиальной капсулы коленного сустава в межсухожильные и межмышечные пространства. Эти образования при ультразвуковом исследовании выглядят как ограниченные скопления жидкого содержимого в тканях подколенной области, верхней и даже средней третях голени по задней ее поверхности.
Как отличить эти образования от идущих рядом глубоких вен? Одним из основных признаков служит отсутствие кровотока, что подтверждается с помощью допплеровского исследования (рис. 9.1). При наличии воспалительных изменений содержимое кисты становится эхонеоднородным, стенки неравномерно утолщаются. Очень важным отличием от сосудистых образований голени представляется связь кисты Беккера с капсулой сустава, которую практически всегда удается проследить (рис. 9.2). В отличие от сосудистых структур, которые непрерывно прослеживаются на протяжении голени, она имеет вид ограниченного образования, слепо заканчивающегося в мягких тканях. Это признак может быть очень важным при небольших размерах кисты, вытянутой ее форме, когда она располагается параллельно сосудам. Прорыв содержимого кист коленного сустава в окружающие ткани на фоне их воспалительных изменений сопровождается образованием обширных межмышечных и субфасциальных скоплений жидкости, что легко определяется при ультразвуковом исследовании (рис. 9.3).
Рис. 9.1. Киста Беккера в подколенной области (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - киста Беккера, в которой кровоток не определяется; 2 - подколенная вена; 3 - подколенная артерия
Рис. 9.2. Связь кисты Беккера с полостью коленного сустава (сканирование в В-режиме): 1 - киста Беккера; 2 - «шейка» кисты Беккера; 3 - суставная поверхность большеберцовой кости
Рис. 9.3. Межмышечное скопление жидкого содержимого при разрыве кисты Беккера (сканирование в В-режиме): 1 - скопление жидкого эхонеоднородного содержимого; 2 - мышцы голени
При заболеваниях голеностопного сустава также могут образовываться околосуставные кисты, имеющие характерную локализацию. Относительно крупные размеры и отсутствие кровотока в просвете позволяют достаточно легко дифференцировать их с сосудистыми структурами (рис. 9.4).
Рис. 9.4. Киста голеностопного сустава (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - полость кисты; 2 - задние большеберцовые сосуды; 3 - медиальная лодыжка
Иногда выраженный отек всей нижней конечности может быть вызван сдавлением общей бедренной вены капсулой тазобедренного сустава при значительном скоплении жидкости в его полости. В таких случаях ультразвуковое исследование позволяет визуализировать жидкостное образование прилежащее сзади к общим бедренным сосудам непосредственно ниже паховой связки и имеющее связь с тазобедренным суставом (рис. 9.5).
Рис. 9.5. Скопление жидкого содержимого в завороте капсулы тазобедренного сустава, приводящее к сдавлению общей бедренной вены (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - скопление жидкости в завороте капсулы тазобедренного сустава; 2 - деформированная общая бедренная вена; 3 - глубокая вена бедра; 4 - вена, огибающая бедро
МЕЖМЫШЕЧНАЯ ГЕМАТОМА
Помимо суставной патологии отечно-болевой синдром, симулирующий признаки тромбоза глубоких вен, возникает при поражении мышц нижних конечностей, наиболее часто - при спонтанном их разрыве. Эта патология практически всегда сопровождается образованием межмышечной гематомы, иногда значительного объема, и выраженным болевым синдромом. Локализация гематом, в
отличие от околосуставных кист, локализующихся в пери-артикулярной области, как правило, более разнообразна, что естественно, поскольку она не связана и с каким-либо суставом.
Отличить межмышечную гематому от сосудистого русла можно по отсутствию в ней кровотока при допплеровском исследовании. Сгустки крови делают ее содержимое эхо-неоднородным. Гематомы не имеют выраженных стенок, так как они образованы окружающими мышечно-фасци-альными структурами. Зачастую гематома имеет сложную неправильную пространственную конфигурацию, поскольку имеет тенденцию к распространению по межмышечным и межфасциальным пространствам (рис. 9.6). В отличие от сосудистых структур, которые непрерывно прослеживаются на протяжении бедра или голени и связаны между собой, межмышечные гематомы слепо заканчиваются в тканях конечности как в проксимальном, так и в дистальном направлении. При небольших размерах, вытянутой форме и наличии в полости сгустков крови этот признак может быть решающим в дифференциации гематомы от тромбирован-ных мышечных вен.
Рис. 9.6. Межмышечная гематома голени, образовавшаяся в результате разрыва икроножной мышцы (сканирование в В-режиме): 1 - межмышечная гематома; 2 - поврежденный участок мышцы
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Различные формы поражения кожных покровов и подкожной клетчатки также приводят к отеку и болевым ощущениям, которые иногда могут напоминать тромбоз подкожных либо глубоких вен конечностей, а также трофические изменения, обусловленные тяжелой хронической венозной недостаточностью. Ультразвуковое исследование в таких случаях позволяет исключить патологические изменения сосудистого русла. При этом очень часто выявляется отек подкожной клетчатки, который выглядит как скопление жидкого содержимого между ее отрогами над собственной фасцией голени (рис. 9.7). Подобные изменения могут быть локальными, в зоне воспалительного поражения, но могут распространяться практически на всю конечность при выраженном нарушении дренажа межтканевой жидкости.
Рис. 9.7. Скопление жидкости в подкожной клетчатке голени при ее отеке (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - жидкость, определяемая между отрогами подкожной клетчатки; 2 - проходимая подкожная вена
Кроме отека, нередко удается выявить воспалительную инфильтрацию подкожной клетчатки, которая проявляется повышенной эхоплотностью этой ткани на ограниченном
участке, окружающем поверхностные венозные сосуды или расположенном вне их локализации (рис. 9.8). При локализации участка воспаленной подкожной клетчатки по ходу большой подкожной вены на бедре иногда бывает виден «двойной контур» венозной стенки вследствие скопления жидкости в перивазальных тканях. На фоне инфильтративных изменений клетчатки возможно возникновение ограниченных жидкостных образований под кожей (скопление серозного экссудата или гноя), которые могут располагаться по ходу подкожных вен. Дифференцировать эти образования от тромбированных поверхностных вен позволяет комплекс признаков. Во-первых, стенка этих образований, как правило, неотличима от окружающей инфильтрированной подкожной клетчатки. Во-вторых, они ограничены и не имеют связи с идущими рядом сосудами.
Рис. 9.8. Ограниченная воспалительная инфильтрация подкожной клетчатки голени (сканирование в В-режиме): 1 - измененный участок подкожной клетчатки; 2 - проходимые подкожные вены
СДАВЛЕНИЕ ВЕН
Заболевания, сопровождающиеся отечно-болевым синдромом конечностей, часто сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов (рис. 9.9), которые могут
сдавливать проходящие рядом венозные сосуды. Наибольшее гемодинамическое значение имеют подвздошные лимфатические узлы, которые при выраженной гиперплазии (обычно на фоне онкологической патологии) могут сдавливать подвздошные вены, вызывая нарушения венозного оттока, симулирующие клиническую картину илиофемо-рального флеботромбоза. Аналогичным образом гиперплазия паракавальных и парааортальных лимфатических узлов может симулировать признаки нарушения проходимости нижней полой вены.
Рис. 9.9. Увеличение паховых лимфатических узлов при воспалительном процессе в тканях голени (сканирование в В-режиме): 1 - увеличенные лимфатические узлы; 2 - общая бедренная артерия; 3 - общая бедренная вена
Помимо гиперплазированных лимфатических узлов, сдавление вен и нарушение оттока по ним могут вызывать новообразования конечностей, таза и брюшной полости, увеличенная матка на поздних сроках беременности (рис. 9.10).
Рис. 9.10. Невринома подколенной области (сканирование в В-режиме)
Таким образом, обнаружение иной, нежели сосудистая, патологии при проведении ультразвукового ангиосканиро-вания пациентам с подозрением на венозный тромбоз либо хроническую венозную недостаточность могут радикально изменить тактику лечения и направление диагностического поиска. Это еще раз подчеркивает высочайшую клиническую ценность ангиосканирования.