ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

(анафилактоидная пурпура, болезнь Шенлейна - Геноха)

Болезнь Шенлейна — Геноха — одно из самых распространенных и хорошо известных врачам геморрагических заболеваний, в основе ко­торого лежит развитие множественного мелко очагового микротромбо-васкулита иммунного генеза. Исследования последних лет подтверди­ли, что основным звеном патогенеза заболевания служит повреждение стенок капилляров, венул и артериол комплексами антиген-антитело с комплементом, что позволяет с полным правом считать геморрагиче­ский заскулит типичным иммунокомплексным заболеванием.

Это иммунокомплексное поражение микрососудов неспецифично и может быть спровоцировано различными инфекционными (вирусными и бактериальными) и воспалительными заболеваниями, лекарственной аллергизапией, прививками, пищевой аллергией и виражем кишеч­ной микрофлоры, паразитарными инвазиями, холодом и т.д., часта связь (особенно у детей) с клинически выраженными и субклиниче­скими энтерококковыми и энтеровирусными поражениями, чем и объясняется высокая частота в дебюте болезни желудочно-кишечных расстройств.

В ПАТОГЕНЕЗЕ болезни доминирует микротромбоваскулит с фибри-ноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроцирку­ляции, глубокими дистрофическими нарушениями, вплоть до разви­тия локальных некрозов, геморрагиями. Этот множественный микро­тромбоваскулит во многих отношениях сходен с ДВС-синдромом, но отличается очаговостью и пристеночностью процесса свертывания крови, преобладанием на всех этапах заболевания гиперкоагуляцион-ных нарушений, отсутствием в большинстве случаев сколько-нибудь выраженной гипофибриногенемии и других признаков коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, развитием не только кожных геморра­гических высыпаний, но и весьма обильных кишечных и почечных кровотечений на фоне гипер-, а не гипокоагуляции.

В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ выделяют следующие синдромы: кож­ный, суставной, абдоминальный, почечный, злокачественный с мол­ниеносным течением, наблюдающийся почти исключительно у детей. Кожно-суставную форму иногда называют «простой». Все перечислен­ные синдромы в разной степени выраженности могут комбинировать­ся друг с другом, развиваясь либо одновременно, либо последователь­но. В диагнозе необходимо давать их полную расшифровку, а не огра­ничиваться указанием на наличие «смешанной» формы болезни, ибо последний термин не конкретизирует органных нарушений, не отра­жает ряда их особенностей, учет которых весьма важен для правиль­ного лечения и для прогноза. Следует учесть и то, что приведенный перечень основных синдромов не охватывает всех возможных локали­заций процесса. При геморрагическом васкулите в процесс могут быть вовлечены сосуды любой области, в том числе легких.

Кожный синдром наиболее част и характеризуется симметричным проявлением на конечностях, ягодицах и, реже, на туловище папу-лезно-геморрагической сыпи с уртикарными элементами. Высыпания мономорфны, имеют отчетливо выраженную в начальном периоде воспалительную основу, в тяжелых случаях осложняются централь­ными некрозами и покрываются корочками, оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию. При надавливании элемен­ты сыпи не исчезают.

Суставный синдром возникает часто вместе с кожным или спустя несколько часов или дней после него. Наблюдаются боли разной ин­тенсивности в крупных суставах (коленных и др.). Через несколько дней боли, для которых характерна летучесть, исчезают, но при новой волне высыпаний могут возникнуть опять.

Абдоминальный синдром чаще наблюдается в детском возрасте - у 54-72% больных, причем примерно у 1/3 больных он доминирует в клинической картине, а в ряде случаев предшествует кожным изме­нениям, что делает правильную диагностику особенно затруднитель­ной. Основной признак — сильные боли в животе, постоянные или схваткообразные, достигающие иногда настолько большой интенсив­ности, что больные корчатся в постели и в течении многих часов кри­чат. Обусловлены боли кровоизлияниями в стенку кишки, геморра­гиями в субсерозный слой и в брыжейку. Эти кровоизлияния могут сочетаться с геморрагическим пропитыванием кишечной стенки и слизистой оболочки, кровотечениями из слизистой оболочки паренхи­матозного характера и из участков некроза, появлением кровавой рво­ты, мелены или свежей крови в кале, а также ложных позывов и час­того стула или, наоборот, задержки последнего. С самого начала определяется лихорадка, более или менее выраженный лейкоцитоз. При обильных кровотечениях развиваются коллапс и острая постгеморра­гическая анемия. В коагулограмме определяются гипертромбоцитоз и гиперкоагуляция.

У значительной части больных абдоминальный синдром непродол­жителен и проходит самостоятельно в течении первых 2-3 дней. Это облегчает дифференциацию абдоминального синдрома с острыми хи­рургическими заболеваниями органов брюшной полости. Особенно трудна такая дифференциация при отсутствии кожно-суставных про­явлений и наличии симптомов раздражения брюшины. Чаще всего абдоминальный синдром симулирует острую кишечную непроходи­мость (инвагинацию), аппендицит, перекрут кисты яичника, прободе­ние язвы кишечника.

Дифференциальная диагностика трудна еще и потому, что сам ге­моррагический васкулит может стать причиной развития всех пере­численных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Так, например, описано немало случаев развития инвагинации кишки и непроходимости кишечника в связи со сдавлением или закрытием его просвета гематомой (особенно у детей в возрасте до 2 лет), некроза кишки и ее перфорации, острого аппендицита и других осложнений, требовавших ургентного хирургического вмешательства. Трудности дифференциальной диагностики в подобной ситуации делают понят­ным, почему часть больных геморрагическим васкулитом подвергает­ся необоснованным хирургическим вмешательствам. Наш опыт гово­рит о том, что эта ошибка все же менее трагичная, чем отказ от свое­временного вмешательства с сылкой на наличие васкулита при разви­тии инвагинации и(или) некроза кишки.

У взрослых больных абдоминальный синдром наблюдается реже и в большинстве случаев не служит основанием для диагностической лапаротомии, редко осложняется кишечной непроходимостью и пери­тонитом. Однако, в пожилом возрасте иногда наблюдается абдоми­нальный вариант болезни, характеризующийся только неопределен­ными и не всегда выраженными болями в животе и упорным кишеч­ным кровотечением, источник которого не может быть определен. В поисках злокачественного новообразования, латентной язвы кишки или кровоточащего полипа, врачи в подобных случаях нередко идут на пробную лапаротомию и широкую ревизию органов брюшной по­лости. В пожилом возрасте и при наличии геморрагического васкули­та такая операция, не дающая никаких ощутимых результатов, за­канчивается, как правило, трагично - развитием атонии кишечника и динамической кишечной непроходимости, резким усилением общей интоксикации, присоединением сердечно-сосудистой недостаточности и гибелью больного. Между тем правильное распознавание в подобных случаях болезни Шенлейна-Геноха или даже проведение подобного курса лечения этой болезни в диагностически неясных случаях позво­ляют быстро купировать все проявления страдания и избежать вы­полнения опасного для жизни хирургического вмешательства. На ла­паротомию мы идем лишь в том случае, если пробный курс лечения возможного геморрагического васкулита оказывается безуспешным.

Почечный синдром обнаруживается у 1/3-1/2 части больных и про­текает чаще всего по типу острого или хронического гломерулонефри-та с микро- или макрогематурией, протеинурией (от 0,33% до 30% белка в моче), цилиндрурией. Артериальная гипертония при этой форме нефрита редка. Иногда наблюдается развитие нефротического синдрома. Поражение почек часто возникает не сразу, а через 1-4 не­дели после начала заболевания. Признаки нефрита могут исчезнуть через несколько недель или месяцев после их появления, но может наблюдаться затяжное и хроническое течение заболевания, что резко ухудшает прогноз. У части больных наблюдается быстро прогресси­рующее поражение почек с исходом в уремию в первые 2 года заболе­вания. В целом, поражение почек - потенциально одно из самых опас­ных проявлений геморрагического васкулита, в связи с чем лечащий врач должен очень внимательно следить за составом мочи и функции почек на всем протяжении заболевания. Установлено, что при этом заболевании страдают преимущественно клубочки, в которых отмеча­ется гиперцеллюлярность эндотелия, интра- и экстракапиллярная клеточная пролиферация, поражение клеток и фибриллярного веще­ства мезангиума, отложение в капиллярах фибрина и масс тромбоци­тов. Иммуннофлюоресцентное исследование выявляет отложение им-муноглобулиновых комплексов в клубочках. Интенсивность этого им­мунного повреждения и последующего микротромбирования капил­лярной сети почек определяют тяжесть их поражения и зачастую об­щий исход заболевания. Наиболее опасны нефрит с подострым тече­нием (экстракапиллярный вариант) и очень высокой гипертензией.

Значительно реже выявляется сосудистое поражение легких, даю­щее иногда смертельное легочное кровотечение и церебральная форма болезни с головными болями, менингеальными симптомами (геморра­гии в оболочке мозга), эпилептиформными припадками.

Часто отмечается повышение температуры (вначале до 38-39°С, за­тем - субфебрильная) небольшой и непостоянный начальный лейко­цитоз, ускорение СОЭ, повышение содержания аа-глобулинов и у-глобулинов в сыворотке, гиперфибриногенемия.

Вследствие кровопотери возникают анемия и ретикулоцитоз.

ДИАГНОСТИКА. В безвозвратное прошлое ушла «классическая» формулировка, согласно которой болезнь Шенлейна-Геноха отличает­ся от других геморрагических диатезов отсутствием выраженных на­рушений со стороны свертывающей системы крови. Традиционные параметры коагулограммы (время свертывания крови, время рекальцификации, потребление протромбина и т.д.) действительно не выяв­ляет таких нарушений, однако последние легко и четко регистриру­ются с помощью высокочувствительных стандартизированных проб типа аутокоагуляционного теста (АКТ) и всех тех проб, какие приме­няются для диагностики ДВС-синдрома - определения ПДФ, продук­тов паракоагуляции и фибрин-мономерных комплексов, содержания в плазме пластиночных факторов 3 и 4, спонтанной агрегации тромбо­цитов и фрагментации эритроцитов, потребления антитромбина III и т.д.

Так, из 32 больных, обследованных Л.З.Баркаганом (1977), отчет­ливая гиперкоагуляция в АКТ была выявлена у 26 человек, положи­тельные паракоагуляционные тесты (чаще этаноловый) - у 28, про­грессивная антитромбиновая активность была снижена почти у всех больных, фибринолиз не был активирован у всех обследованных и т.д. таким образом, легко выполнимые современные тесты позволяют при комплексном их использовании легко документировать ДВС-синдром при геморрагическом васкулите. Наиболее значительны эти сдвиги у больных с некротическими изменениями в зоне высыпаний, с абдоми­нальной формой болезни и при поражении почек.

ЛЕЧЕНИЕ. Обязательны госпитализация и соблюдение постельного режима не менее 3 недель. Следует всячески избегать охлаждения и дополнительной сенсибилизации больных пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, в которых нет необходимости. Из ра­циона исключаются какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды (земляника, клубника и др.) и пищевые продукты из них, а также все виды пищи, к которым у больного имеется индивидуальная неперено­симость. В первые 2-3 дня полезны голодание и очистительные клиз­мы. Давно подмечено, что в ряде случаев геморрагический васкулит обрывается «стерилизацией» кишечника - назначением внутрь на 4-5 дней антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин или ка-намицин по 1,5-2 г в сутки либо смесь из нескольких антибиотиков в средних дозах). Особенно показано такое лечение при выявлении у больных каких-либо желудочно-кишечных симптомов в начальной фазе заболевания.

В целом же следует избегать назначения антибиотиков, сульфанил-амидов и других аллергизирующих препаратов (в том числе и витами­нов), которые могут спровоцировать обострение процесса. Малоаллер-гизующие антибиотики (цепорин, рифампицин) назначают лишь при наличии тяжелых «фоновых» или сопутствующих острых инфекци­онных заболеваний (крупозной пневмонии и др.). Суставной синдром, повышение температуры тела, лейкоцитоз и ускорение СОЭ сами по себе не служат показанием для назначения антибиотиков и других антибактериальных препаратов, так как, при болезни Шенлейна-Геноха они обусловлены воспалительно-деструктивными процессами иммунного, т.е. асептического генеза.

Антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, тавегил и все остальные — оказались малополезными и в настоящее время почти не применяются. Не оправдано назначение и препаратов кальция, аскор­биновой кислоты и рутина.

В течении ряда лет предпринимались попытки лечить геморрагиче­ский васкулит преднизолоном и другими глюкокортикоидами в сред­них и больших дозах (до 1,5 мг/кг). Однако такое лечение не оправ­дало возлагавшихся на него надежд: оно иногда облегчает течение кожно-суставных проявлений болезни, но не уменьшает частоты по­следующих рецидивов и обострений, не предупреждает развития неф­рита и не облегчает течения последнего. Современные данные об им-мунокомплексном генезе болезни делают понятной неэффективность глюкокортикоидов, так как последние не препятствуют формирова­нию иммунных комплексов и активации комплемента, не ингибируют их повреждающего действия на стенки сосудов. Вместе с тем глюко-кортикоиды повышают свертываемость крови, ингибируют фибрино­лиз, усугубляют ДВС-синдром. Поэтому их применение без прикры­тия достаточными дозами антикоагулянтов нецелесообразно.

В последние годы широкое применение получила гепаринотерапия геморрагического васкулита, которая многими авторами рассматрива­ется как базисный метод лечения данного заболевания. Высокая эф­фективность такого лечения несомненная, но необходимый результат достигается только при правильном индивидуальном подборе необхо­димых доз препарата в течении суток, правильном лабораторном кон­троле за достигаемым гипокоагуляционным эффектом, и при необхо­димости своевременном дополнительном введении антитромбина.

Гепаринотерапия по методике, разработанной Л.З.Баркаганом, проводится под контролем аутокоагуляционного теста (АКТ), этаноло-вой и протамин-сульфатной проб. Гепарин назначают в начальной су­точной дозе 300-400 ЕД на 1 кг массы больного. Для достижения рав­номерности действия гепарин вводят либо капельно через катетер в вену, либо через каждые 4 часа в равных дозах внутримышечно.

Следует особо подчеркнуть, что внутривенные введения гепарина через каждые 4 часа не обеспечивают при геморрагическом васкулите нужной гипокоагуляции, ибо действие введенного таким путем гепа­рина часто уже не регистрируется через 2,5-3 сек. Поэтому предпоч­тение должно быть отдано подкожным (в клетчатку передней брюш­ной стенки через каждые 5-6 часов) инъекциями препарата. Лучше пользоваться гепаринатом кальция, почти не образующим геморрагии на месте инъекций; не следует также менять наклона иглы после ее введения.

Часто доза гепарина в 300-400 ЕД/кг оказывается недостаточной, так как не устраняет полностью всех признаков гиперкоагуляции в АКТ, не снижает существенно свертывающей активности (МА) в этом тесте. В указанной ситуации дозу гепарина постепенно (по 100 ЕД/кг в сутки) увеличивают. В ряде случаев необходимый гипокоагуляцион-ный эффект (снижение МА менее 80%) достигается лишь при повы­шении суточной дозы препарата до 800 ЕД/кг. Если же и такая доза препарата не помогает, что наблюдается примерно у 17% больных с наиболее тяжелыми формами васкулита, то это чаще всего связано с низким содержанием в плазме антитромбина III (из-за его интенсив­ного потребления). Указанный феномен легко распознается по очень пологому ходу нисходящей части кривой АКТ, а также путем опреде­ления в плазме антитромбина III или гепаринтромбинового времени. В подобной ситуации эффективность гепарина может быть восстановле­на (при снижении его дозы до 500 ЕД/кг) путем одновременного внут­ривенного введение гемопрепаратов, содержащих антитромбина III.

Лечение гепарином или гепарином в сочетании с донаторами анти­тромбина III дает у большинства больных быстрый положительный эффект, который особенно нагляден при раннем начале терапии и аб­доминальном синдроме. Последний часто купируется уже к концу первых суток лечения. Если у больного нет кишечной инвагинации, некроза кишки и других осложнений, требующих хирургического вмешательства,

Медленнее и не у всех больных поддается лечению почечный син­дром. В ряде случаев гепаринотерапия не препятствует развитию по-дострого или хронического нефрита с уремией. В подобных случаях показано комбинированное лечение гепарином и иммунодепрессанта-ми (азатиоприном и др.). Эффективность гепарина существенно сни­жается при бесконтрольном лечении, нечетком подборе оптимальных доз, отсутствии контроля за уровнем в плазме антитромбина III, позд­нем назначении препарата, применении его с глюкокортикоидами.

В настоящее время появились реальные перспективы применения нового класса фибринолитических средств: низкомолекулярных гепа-ринов (энаксипарин, фраксипарин, дальтерапин), неуступающих гепа-рину по своим антикоагулянтным свойствам, но имеющие значитель­но меньшее количество побочных эффектов и не требующие постоян­ного контроля за состоянием свертывающей системы крови. Препара­ты могут быть введены 1-2 раза в день внутрикожно на протяжении довольно длительного периода времени как с лечебной так и с профи­лактической целью.

Викасол бесполезен, ингибиторы фибринолиза и синтетические прогестины противопоказаны. При артралгическом синдроме можно назначать анальгин, бруфен, индометацин. Ацетилсалициловая ки­слота нежелательна из-за опасности развития эрозий желудка, кото­рые могут дать кровотечения при гепаринотерапии.

Возможность применения активаторов фибринолиза и дефибрини-рующих препаратов подлежит дальнейшему изучению.

В профилактике обострений и рецидивов болезни важную роль иг­рает предупреждение острых и хронических инфекций, устранение контакта с аллергенами. Больным противопоказаны профилактиче­ские прививки и диагностические пробы с бактериальными антигена­ми - туберкулиновые, Бюрне и др., так как они нередко вызывают тяжелые рецидивы болезни. Последние могут провоцироваться также охлаждением, большими физическими нагрузками, нарушением пи­тания.