Доброкачественные опухоли пищевода.

Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко и составляют менее 1 % всех опухолей этого органа. Опухоли в микроскопических и субмикроскопических размерах встречаются в стенке пищевода гораздо чаще, но до степени самостоятельного заболевания развиваются далеко не всегда. К доброкачественным опухолям пищевода относят бронхо- и энтерогенные, а также пищеводные кисты, не являющиеся истинными опухолями.

По характеру роста доброкачественные опухоли де­лятся на:

1. внутрипросветные;

2. внутристеночные.

По гистологиче­скому строению различают опухоли:

1. эпителиальные;

2. неэпителиальные.

Эпителиальные опухоли (аденомы) развиваются реже, неэпителиальные опухоли (лейомиомы, фибромы, ангиомы и др.) наблюдаются значительно чаще. Основную массу неэпителиальных опухолей составляют лейомиомы (50—70%).

Среди внутрипросветных опухо­лей пищевода в зависимости от гистологического строения выде­ляют полипы эпителиального и неэпителиального (мезенхимального) происхождения. К первой группе относят папилломы, аде­номы или аденоматозные полипы, ко второй — фибромы, липомы и смешанные опухоли из фиброзной и жировой ткани. Чаще все­го встречаются фиброзные и жировые полипы, смешанные опу­холи, папилломы и аденоматозные (железистые) полипы. К ред­ким формам авторы относят гемангиомы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.

Ве­личина доброкачественных опухолей может быть различной; неко­торые авторы допускают возможность лейоматозной инфильтра­ции стенки пищевода. R. Schapiro и A. Sandrock (1974) описали два случая лейоматоза пищевода и желудка в сочетании с лейомиомами вульвы, считая это новым синдромом. Доброкачествен­ные опухоли, как правило, одиночные образования. Опухоли могут возникать в любом отделе пищевода, иметь широкое ос­нование или ножку различной длины. Поверхность доброкаче­ственных опухолей ровная или бугристая за счет дольчатого строения.

Течение заболевания при доброкачественных опухолях и кис­тах может быть бессимптомным или проявляющимся клинически, причем медленно прогрессирующим. Кли­нические проявления при доброкачественных опухолях следует делить на симптомы, характерные для заболевания пищевода, и симптомы медиастиналъных опухолей. Однако следует отметить, что доброкачественные опухоли очень редко достигают больших размеров, поэтому симптомы сдавления органов средостения на­блюдаются нечасто. Часто доброкачественные неэпителиальные опухоли небольших размеров протекают бессимптомно и выявля­ются случайно при рентгенологическом исследовании, как, в част­ности, у большинства обследованных нами больных.

Среди симптомов, свойственных поражению пищевода, основ­ными являются дисфагия и боли. Дисфагия длится годами, при этом отмечаются светлые промежутки. Несколько реже встреча­ются диспепсические расстройства.

Основным методом диагностики доброкачественных опухолей и кист пищевода является рентгенологический. Более подробно изучена рентгенологическая семиотика неэпителиальных доброка­чественных опухолей, которая зависит от характера роста, разме­ров, формы опухоли и расположения ее по отношению к стенкам пищевода, проекции, в которой проводят исследование и др.

Наиболее частым симптомом доброкачест­венных неэпителиальных опухолей является краевой дефект на­полнения. Характер кон­туров дефекта наполнения зависит не только от состояния по­верхности опухоли, но и от проекции, в которой проводят иссле­дование, и степени заполнения пищевода бариевой взвесью в мо­мент исследования. Чаще контур дефекта наполнения при тугом заполнении и в условиях пневморельефа ровный и четкий (рис. 5). Состояние контура до некоторой степени может слу­жить критерием при дифференциальной диагностике между неэпителиальной опухолью и кистой пищевода, а также опухолью заднего средостения. Особенно четко выраженный контур при фиброме заднего средостения, менее четко при кис­тах и опухолях пищевода. Значительно реже наблюдаются цент­ральный и циркулярный дефекты наполнения.

Веретенообразное расширение просвета пищевода на уровне расположения опухоли — частый симптом при доброкачественных опухолях (рис. 6). Однако подобное расширение нередко наблю­дается и при экзофитном раке, следовательно, этот симптом нельзя считать самостоятельным. В зависимости от размеров опухоли и направления ее роста соответственно дефекту наполнения с боль­шей или меньшей частотой определяется дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения; при небольших размерах опухоли и преимущественном ее росте в просвет пищевода тень опухоли при обычном рентгенологическом исследовании не видна. Необходимо отметить, что в процессе исследования описанная картина меняется вплоть до полного исчезновения дефекта.

Рис. 5. Прицельные рентгенограммы пи­щевода.

а — при полутугом за­полнении; б — в усло­виях пневморельефа. Де­фект наполнения и до­полнительная тень име­ют ровные контуры — лейомиома.

Рис. 6. Прицельные рентгенограммы пищевода. Веретенообразное расшире­ние просвета VII сег­мента (TVIII) — лей­омиома.

Основным отличием неэпителиальных опухолей от полипоподобного рака является наличие складок слизистой оболочки на уровне расположения опухоли, которые могут быть смещены или сглажены, но обычно видны. В условиях пневморельефа контуры и поверхность опухоли видны более четко.

Эластичность стенок пищевода при доброкачественных опу­холях сохранена, что препятствует возникновению стойкого супрастенотического расширения. При небольших опухолях не воз­никает даже кратковременного супрастенотического расширения. Перистальтика чаще сохранена, при больших опухолях может быть нарушена. При изъязвлении на поверхности дефекта опре­деляется депо бариевой взвеси, которое следует дифференциро­вать от скопления ее между узлами опухоли при ее неровной по­верхности.

Дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей и кист пищевода чаще осуществить невозможно. Лишь в тех слу­чаях, когда в процессе исследования форма кисты изменяется в различные фазы дыхания, можно более определенно высказаться в пользу нали­чия кисты. О существовании кисты могут свидетельствовать еще реже встречающееся уменьшение или полное исчезновение тени опухоли вследствие опорожнения кисты в пищевод или трахею и бронхи, а также наличие обызвествления (рис. 7).

Данные о частоте доброкачественных эпителиальных опухо­лей—полипов— разноречивы. Полипы обычно имеют ножку, которая обеспечивает их значительную подвижность в просвете пищевода вплоть до выпадения в полость рта или в желудок при соответствующей локализации. Основным симптомом полипа является перемежающаяся дисфагия, длящаяся годами.

При рентгенологическом исследовании на фоне пневморельефа определяется дополнительная тень, которую обтекает бариевая взвесь, либо дефект наполнения с ровными и четкими контурами при полутугом или тугом заполнении. Поверхность тени чаще бесструктурная, иногда же могут отмечаться помарки бария, ука­зывающие на дольчатую или сосочковую структуру поверхности. О наличии ножки судят по смещаемости дефекта наполнения или тени в просвете пищевода. Перистальтика чаще сохранена, при крупных полипах может выпадать. Сохраненная эластичность сте­нок пищевода способствует развитию веретенообразного расши­рения просвета на уровне полипа. Складки слизистой оболочки обычно огибают полип, но при крупных его размерах могут об­рываться у верхней границы. Несмотря на достигнутые успехи в уточненной диагностике доброкачественных опухолей, наблюда­ются случаи главным образом при редко встречающихся эпители­альных, а иногда и при неэпителиальных опухолях больших раз­меров, когда на основании результатов рентгенологического ис­следования дифференцировать доброкачественную опухоль от рака не представляется возможным (рис. 8). Это свидетельствует о трудностях дифференциальной диагностики полипа и полипоподобного рака и необходимости проведения комплексного рентгено-эндоскопического исследования с биопсией.

Рис. 7. Рентгенограмма пищевода в косой проек­ции. Краевой дефект на­полнения VI—VII сег­мента (TVIII-IX) и до­полнительная тень, по заднему контуру кото­рой имеется обызвест­вление - бронхогенная киста.

Рис. 8. Рентгенограммы пищевода в косой (а) и прямой (б) проекциях. Веретенообразное ра­ширение просвета I сег­мента (СVI -TIV). Бари­евая взвесь обмазывает стенки полости, расположенной позади пищево­да, — ценкеровский дивертикул. Гистологиче­ское исследование - лейомиома пищевода.