Status communis
Состояние больной средней тяжести, температура тела 380С. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое. Рост 165 см, вес 72 кг. Нормостеническое правильное телосложение.
Кожные покровы: сухие, бледно-розового цвета. Их эластичность сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор несколько снижен. Ногти овальной формы, ломкость их повышена, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, блестящие, чистые. Склеры белые. Питание удовлетворительное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см. Имеется небольшая пастозность в области лица. При осмотре шеи - щитовидная железа не увеличена.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.
Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц снижены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы.
Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Лопатки ассиметричны, нижний угол правой лопатки располагается на 1 см. выше нижнего угла левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена влево в грудном отделе.
Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.
Systema respiratorium
Осмотр. Нос имеет нормальную форму. Деформации мягких тканей, покраснения и изъязвления у наружного края ноздрей, герпитической сыпи нет. Состояние слизистой носа удовлетворительное. Гортань нормальной формы. Припухлостей нет. Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация грудной клетки. При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью. Данные топографической перкуссии: Высота стояния легких – 1,5 см выше ключицы, ширина верхушечных полей (поля Кренига) – 4,1 см справа и 4,2 слева.
Результаты топографической перкуссии:
| Нижняя граница: | ||
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | VI межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII межреберье |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной линии – 6,3 см.
Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
Systema cardiovasculare
Исследование сердца
Осмотрсердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Имеется видимая пульсация в области верхушки сердца.
Осмотр артерий и вен: «пляска каротид» не просматривается, извитость артерий нормальная.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2см, высота 0,5 см, резистентный, умеренный. Сердечного толчка нет. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца:
верхняя – на уровне III ребра;
правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 3 см. Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;
правая - в IV межреберье по правому краю грудины;
левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушён. II тон на легочной артерии и аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд \ мин., частый, слабого наполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с и высокий, нерегулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не изменена. При пальпации аорты выявлена слабая её пульсация в ярёмной ямке.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 100/60 мм. рт. ст., на левой руке 110/60 мм. рт. ст.
Systema digestorium
Осмотр. Полость рта: зубы ровные кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык чистый, розовый, влажный, глотка и миндалины в норме. Живот округлый, увеличен в размере за счёт беременной матки, окружность 89см, пупок без видимых изменений, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания практически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.
Аускультация. Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.
Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся жидкости в полости живота не обнаружено.
Пальпация. Данные поверхностной пальпации: состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота отсутствует), болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Данные глубокой пальпации живота (глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско): в левой подвздошной области - сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Привратник расположен на 3,2 см выше пупка цилиндрической формы, диаметром 1,3 см, не подвижен, безболезненный, небольшое урчание.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной линии на VI ребре (10,1 см), срединной линии тела на 4,2 см от нижнего края мечевидного отростка, левой реберной дуге на уровне VIII ребра (6,6 см) - перкуссия печени по Курлову. Размеры печени по методу М.Г.Курлова: 1. по правой срединно-ключичной линии - 8,6 см;
2. по передней срединной линии - 7,4 см;
3.по левой реберной дуге - 6,5см.
Пальпация: край печени острый, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Селезенка
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4см).
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Systema urogenitale
Осмотр: в области почек покраснения не обнаружено, при осмотре мочевого пузыря признаков увеличения органа нет.
Пальпация: правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край, левая почка не пальпируется, выбухания мочевого пузыря нет. При пальпации боли в правой поясничной области усиливаются.
Перкуссия: симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.
Systema nervorum
Обоняние, вкус не искажены.
Органы зрения: подвижность глазных яблок нормальная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма округлая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены.
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен.
Движение языка функционально удовлетворительны.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет хорошо.
Походка больной: обычная.
Координации движений: движенияадекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
По данным пальпации правая почка увеличена в размерах, можно пропальпировать её нижний край. Температура кожных покровов в данной области нормальная. Наблюдаются тянущие боли в правой поясничной области, сила которых увеличивается при пальпации. Симптом Пастернацкого справа положительный, сомнительный слева. Наружные половые органы в норме. По данным УЗИ, проведённого 8.09.06. почки – правая 119*55 мм, левая 113*52 мм. Расположены обычно. Контуры ровные, паренхима 16мм, не изменена. В правой почке расширены все отделы. Лоханка до 29 мм, чашечки до 18 мм. Заключение УЗИ: гидронефроз правой почки беременной. При ухудшении ситуации: повышение температуры, озноб, снижение АД, тахикардия больной показано оперативное лечение.