Ультразвуковое обследование венозной системы должно дать необходимую клиницисту информацию для правильного решения вопросов лечебной тактики. Следует не только получить изображение венозного русла, но и оценить его структурные и гемодинамические особенности, сделать правильные выводы о характере изменений. Соблюдение ряда условий проведения исследования, владение несложными мануальными приемами и умение использовать функциональные пробы, знание анатомических и функциональных особенностей венозной системы, клинических проявлений венозной патологии - основные слагаемые успеха ангио-сканирования.
УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО АНГИОСКАНИРОВАНИЯ
Необходимым условием проведения исследования венозного русла конечностей служит наличие соответствующей аппаратуры. Следует оговориться, что разным задачам ангио-сканирования могут удовлетворять сканеры различного класса. Поясним эту мысль. В современной флебологии одной из основных проблем является диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен конечностей. Ультразвуковое ангиосканирование является ведущим методом диагностики этой грозной патологии, причем задачей его является установление самого факта наличия венозного тромбоза, а главное - характера проксимальной части тромба, что во многом определяет тактику лечения. Для осуществления этой задачи в большинстве случаев достаточно иметь сканер с линейным датчиком в диапазоне частот 5-12 МГц, что позволит с большой достоверностью установить правильный и точный диагноз, используя только В-режим. Гораздо труднее установить правильный диагноз в этом режиме сканирования при обследовании подвздошных вен. Таким образом, даже устаревшая техника невысокого класса может быть успешно использована для решения клинических задач.
В качестве достаточно грубого скрининга для установления факта наличия венозного тромбоза может быть использована и допплерография. Вместе с тем подобная аппаратура позволяет достаточно точно выявить клапанную недостаточность при варикозной и посттромботической болезнях у пациентов с другой важной флебологической проблемой - хронической венозной недостаточностью. Как показывает практика, данные допплерографии в этой ситуации могут быть вполне удовлетворительными. Все вышесказанное преследует только лишь одну цель, а именно - расширить возможности использования ультразвуковой аппаратуры невысокого класса и избавить докторов, работающих на ней, от излишних комплексов неполноценности. Несомненно, приборы, имеющие в своем арсенале функцию цветового картирования кровотока, обладают еще большими диагностическими возможностями, не говоря уже о сканерах экспертного класса.
НЕОБХОДИМЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
Как любая медицинская манипуляция, ультразвуковое исследование вен требует знания определенных технических приемов. Умение правильно обращаться с ультразвуковым датчиком, который в данной ситуации представляет собой рабочий инструмент, является одной из составляющих успешного проведения исследования.
Рука исследователя, в которой находится датчик, требует определенной постановки, как, скажем, рука пианиста. Особенность этой постановки заключается в минимальном давлении датчиком на кожу пациента, т.е. осуществляется только легкий контакт через проводящую среду, обеспечивающий получение четкого изображения. Исследователь должен научиться, не изменяя степень давления рабочей руки на кожные покровы, производить движения ей в различных направлениях по участку тела. Эта манипуляция требует значительного напряжения мышц всей верхней конечности и плечевого пояса врача и в первое время может вызывать их быструю усталость. Очень слабое давление на кожные покровы или даже отсутствие его - то, к чему мы стремимся во время исследования, позволяет избежать сдавления и деформации просвета подкожных вен и поверхностно залегающих глубоких вен и увидеть их полноценное изображение. Умение производить при этом движения датчика в различных направлениях необходимо для получения представления о топографических взаимоотношениях вен и их особенностях на большом протяжении, что требует создания по ходу предполагаемого перемещения датчика «гелевых дорожек», чтобы осуществить это движение на возможно большее расстояние. Поэтому проведение ангиосканирования требует большого расхода ультразвукового геля, которым приходится покрывать иногда практически всю конечность.
Вместе с освоением базовой постановки руки при проведении исследования необходимо научиться осуществлять компрессию мягких тканей до тех пор, пока на экране сканера не произойдет соприкосновение стенок вены, т.е. ее сдавление. После осуществления сдавления вены необходимо вернуть рабочую руку с датчиком в исходное положение минимального давления на кожные покровы. Подобное попеременное сдавление вен датчиком представляет собой основной мануальный прием ангиосканирования, проводимый на протяжении всего исследования.
Для получения представления о трехмерном строении исследуемого сосуда и изменений в нем следует проводить исследование в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Более того, исследования в разных плоскостях позволяют получить уникальную информацию. Так, сканирование вен в продольной относительно их оси плоскости выявляет структурные и гемодинамические особенности на протяжении. Сканирование же в поперечной плоскости дает возможность оценить изменения участка стенки вены по всему периметру, выявить изменения в просвете сосуда и кровотоке на всей площади поперечного сечения. Получить информацию о синтопии сосудов невозможно без использования продольного и поперечного сканирования. Поэтому подобный прием необходимо использовать при проведении ангиосканирования. Сканирование в различных плоскостях и компрессия проводятся в произвольной последовательности и сочетаниях, необходимых для получения интересующей информации о строении и изменениях просвета вены и ее стенок.
КАК ИССЛЕДОВАТЬ ВЕНЫ
Исследование венозной системы в В-режиме позволяет изучить структурные особенности стенок сосуда и его содержимого, но не дает информации о гемодинамических характеристиках исследуемого венозного русла (за исключением случаев «спонтанного контрастирования» кровотока). Эти данные можно получить при использовании допплеровских методов исследования: импульсного и цветового допплеровского сканирования. Наиболее употребимыми и наглядными при исследовании вен являются цветовые допплеровские методики. Однако при плохой визуализации сосуда, низкой чувствительности цветового допплера возможно использование импульсной допплерографии, которая незаменима при оценке характера кровотока.
Какие же параметры венозного кровотока необходимо оценить?
• Во-первых, сам факт наличия кровотока в вене. Это крайне важно при плохой визуализации сосуда и невозможности провести его компрессию датчиком.
• Вторым параметром кровотока, оцениваемым при допплеровском исследовании, является его характер. Так, для артериальных сосудов характерен пульсирующий (синхронизированный с пульсом) кровоток. В неизмененных венах определяется, как правило, двухфазный синхронизированный с дыханием кровоток. В некоторых случаях возможна регистрация монофазного венозного кровотока, который может определяться как в неизмененных венах, так и при посттромбофлебитическом синдроме. Смешанный артериовенозный кровоток регистрируют в венах проксимальнее артериовенозной фистулы. Его характеризуют высокая скорость, наличие венозного и артериального компонентов, синхронизированных соответственно с пульсом и дыханием.
• В-третьих, важен характер распределения кровотока в просвете сосуда. В неизмененной вене поток крови занимает весь просвет - это визуализируется как в продольной, так и в поперечной проекции. Мы называем кровоток такой локализации центральным неизмененным. При наличии пристеночных дефектов в просвете сосуда возможно изменение кровотока у стенки с появлением неровностей контуров потока крови - центральный измененный кровоток. Регистрация потока крови только у стенок сосуда с различным охватом его периметра говорит о периферическом кровотоке. Наконец, при многоканальном кровотоке отдельные часто разобщенные потоки определяются как у стенок сосуда, так и в центральных отделах его просвета.
• Направление кровотока - четвертый параметр, который определяется при исследовании венозного русла. В венах конечностей кровь течет по направлению к сердцу, что обеспечивается их клапанным аппаратом. Появление ретроградного потока крови длительностью более 2 с говорит о рефлюксе крови через проксимально расположенный клапан и его несостоятельности. Выраженная несостоятельность клапана очень наглядно видна в условиях цветового картирования кровотока. Длительность рефлюкса, если это необходимо, с большой точностью регистрируется импульсным допплером, для чего курсор на изображении устанавливается несколько дистальнее закрытых створок клапана или области предполагаемой их локализации.
Физиологические особенности венозного кровотока таковы, что как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела пациента, в котором обычно и проводится исследование, его скорость может быть крайне невелика. Зависимость этой скорости от многочисленных факторов делает ее точное определение малоинформативным. Получить нужную информацию помогает проведение функциональных проб, которые позволяют активировать венозный кровоток и моделировать различные физиологические условия кровообращения. Так, проба Вальсальвы - натуживание с задержкой дыхания на вдохе способствует значительному повышению внутрибрюшного давления и позволяет выявить состоятельность клапанов глубоких и поверхностных вен бедра и подколенной области в условиях гидростатической нагрузки, близкой к максимальной. Сдавление рукой исследователя, свободной от датчика, мышц голени в верхней и средней ее третях вызывает временную гипертензию в нижележащих подкожных, глубоких и перфорантных венах и показывает состоятельность их клапанного аппарата. Кроме того, повторяющаяся компрессия мышц голени в некоторой степени моделирует работу мышечно-венозной помпы, что стимулирует венозный кровоток дистальнее места воздействия и делает его доступным для допплеровского исследования. Аналогичная манипуляция на мышцах нижней трети бедра по заднемедиальной поверхности ведет к сдавлению дис-тального отдела поверхностной бедренной вены и появлению кратковременной гипертензии в нижележащих отделах, что позволяет, в частности, выявить несостоятельность клапанов глубоких и поверхностных вен подколенной области.
Знание и умелое использование технических приемов и функциональных проб помогает получить качественное изображение исследуемых сосудов. Для этого необходимо поставить датчик в зоне их анатомической локализации, причем удобнее всего начинать этот поиск, расположив датчик перпендикулярно их предполагаемой оси.
Оценку полученного изображения начинают с определения расположения интересующей исследователя вены. Для этого существует несколько способов, которые используются в комплексе. Сдавление вены при компрессии мягких тканей датчиком позволяет легко отличить ее от несжимаемой или гораздо труднее сжимаемой артерии. Крупные вены и артерии отличить друг от друга можно чисто морфологически: стенка артерии имеет, как правило, большую толщину с четким изображением комплекса интимамедия, нередко стенки артериальных сосудов атеросклеротически изменены вплоть до кальциноза, немаловажным признаком служит и пульсация стенок артерий. Цветовое допплеровское картирование кровотока, которое может быть использовано одновременно с компрессией или без нее, выявляет резко отличающиеся по характеру венозный и артериальный кровотоки, что может быть уточнено использованием импульсной допплеровской методики. Задача намного упрощается при четком знании анатомических особенностей исследуемых сосудов.
После установления топографических взаимоотношений сосудистого пучка оценивают изображение просвета вены, зачастую эти процессы осуществляются одновременно. Определение однородности просвета вены, которое проводится в В-режиме, помимо визуального компонента, дополняется компрессией сосуда датчиком - это позволяет отличить морфологические изменения в просвете сосуда от артефактов изображения, при наличии которых компрессия вены датчиком вызывает ее полное сдавление (рис. 3.1). При наличии морфологических изменений в просвете вены (тромбоз, посттромботические изменения) компрессия ее датчиком не вызывает полного соприкосновения стенок (рис. 3.2), что необходимо проследить в продольном и поперечном направлении. Достаточно часто характер изменений в вене определяется четко уже в В-режиме, в частности характер проксимальной части тромба. Однако это не исключает использования цветового картирования кровотока, что позволяет во многих случаях уточнить характер изменений, их взаимоотношения со стенками вены, величину остаточного просвета сосуда (рис. 3.3) или вновь образованных каналов при посттромбофлебитическом синдроме. В зависимости от задач исследования, помимо оценки однородности просвета вены, т.е. проходимости, необходимо оценить состоятельность ее клапанного аппарата (см. рис. 6.1), что решается путем использования допплеров-ских методик и применения функциональных проб.
Рис. 3.1. Проведение компрессионной пробы датчиком при наличии артефактов изображения в просвете поверхностной бедренной вены (поперечное сканирование в В-режиме): а - без проведения компрессии датчиком: 1 - артефакт изображения в поверхностной бедренной вене; 2 - поверхностная бедренная артерия; б - при проведении компрессии датчиком: 1 - полностью сжатая поверхностная бедренная вена; 2 - поверхностная бедренная артерия
Рис. 3.2. Проведение компрессионной пробы датчиком при наличии тром-ботических масс в просвете поверхностной бедренной вены (поперечное сканирование в В-режиме): а - без проведения компрессии датчиком: 1 - поверхностная бедренная вена; 2 - поверхностная бедренная артерия; 3 - тромботические массы; б - при проведении компрессии датчиком: 1 - поверхностная бедренная вена; 2 - поверхностная бедренная артерия; 3 - тромботические массы
Рис. 3.3. Кровоток в поверхностной бедренной вене при ее тромбозе с флотирующей проксимальной частью (сканирование в режиме цветового картирования кровотока): 1 - флотирующая часть тромба; 2 - кровоток в поверхностной бедренной вене (пристеночный); 3 - кровоток в поверхностной бедренной артерии
РАЦИОНАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫСКАНИРОВАНИЯ
Рациональное проведение ангиосканирования включает, кроме знания технических приемов и умения анализировать изображение, еще и использование анатомически обоснованных доступов. На конечностях они соответствуют проекции на кожные покровы соответствующих вен (см. рис. 2.1, 2.3, 2.7, 2.11, 2.13, 2.16, 2.18, 2.27). Положение пациента при проведении исследования должно быть удобным как для исследователя, так и для него самого, чем обеспечивается максимальное расслабление мышц, обследуемых участков конечностей. Этого можно достичь использованием функциональных кроватей с мягким матрасом и изменяющимся положением ножного и головного концов.
Наиболее удобным, а иногда и единственно приемлемым для подавляющего большинства пациентов является положение лежа на спине. Это положение позволяет исследовать практически всю венозную систему организма человека.
Особенности сканирования тех или иных венозных регионов приводятся ниже.
Общая, глубокая и поверхностная бедренные вены наиболее доступны для обследования в положении пациента на спине с несколько разведенными в стороны нижними конечностями. Это же положение является оптимальным для обследования ствола и основных притоков большой подкожной вены на бедре. Дистальные отделы поверхностной бедренной вены расположены ближе к задней и задне-медиальной поверхности бедра, поэтому их сканирование необходимо осуществить на этих участках конечности, что достигается сгибанием ее в коленном суставе (под тупым углом) с ротацией бедра кнаружи. Такое положение конечности позволяет успешно изучить наиболее труднодоступные для ангиосканирования участки поверхностных бедренных сосудов (рис. 3.4).
Рис. 3.4. Особенности анатомического расположения дистального участка магистральных сосудов бедра и наиболее рациональное расположение ультразвукового датчика при их сканировании со стороны задней поверхности бедра (выделено зеленым цветом): 1 - бедренные сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим - вена); 2 - бедренная кость
Обследование подколенной вены может быть успешно проведено в том же положении пациента, что и обследование дистальных участков поверхностной бедренной вены, поскольку при этом становится доступной подколенная область. Кроме того, по нашим наблюдениям, в большом количестве случаев подобное положение нижней конечности способствует возникновению гипертензии в подколенной вене и венах голени, возможно, за счет некоторого сдавления поверхностной бедренной вены в гунтеровом канале. Это во многом улучшает визуализацию вен подколенной области за счет их расширения. Кроме указанного положения пациента, вены подколенной области и верхних отделов голени могут быть обследованы в положении пациента на животе с несколько согнутыми в коленных суставах нижними конечностями, которые должны быть расслаблены и опираться на пальцы стоп, находящихся в положении максимального подошвенного разгибания (см. рис. 2.11). Подобное положение способствует максимальному расслаблению икроножных мышц и визуализации проходящих в их проекции подколенной и суральных вен. Кроме того, это положение пациента является оптимальным для сканирования малой подкожной вены и ее верхнего притока - вены Джиакомини, оно позволяет проводить компрессионные пробы для выявления несостоятельности остиального клапана малой подкожной вены.
Исследование вен голени также может быть проведено в нескольких положениях пациента. Сканирование задних большеберцовых вен с целью выявления их клапанной несостоятельности необходимо проводить в положении пациента на спине с несколько разведенными в стороны и расслабленными нижними конечностями. Такое положение не изменяет гемодинамических условий в голени и результаты проведения компрессионных проб. Отрицательной стороной этой позиции конечности зачастую является плохая визуализация задних большеберцовых вен в средних и верхних отделах голени, которую можно значительно улучшить - согнуть конечность в коленном суставе и ротировать бедро кнаружи. Это положение конечности позволяет обследовать практически все подкожные вены голени, входящие в систему большой подкожной вены, а также основные зоны локализации перфорантных вен. Передние большеберцовые вены лучше всего визуализируются в дистальном отделе голени по ходу их проекции между большеберцовой и малоберцовой костями (см. рис. 2.1).
Проекция малоберцовых вен на латеральные отделы кожных покровов голени делает оптимальным их осмотр по этой поверхности (см. рис. 2.7). Для этого пациенту, находящемуся в положении на спине, необходимо согнуть ногу в коленном суставе с опорой на стопу и, возможно, несколько привести бедро. Эта позиция позволяет хорошо рассмотреть не только малоберцовые вены, но и вены камбаловидной мышцы. Дистальные отделы малоберцовых вен можно визуализировать при исследовании задних большеберцовых вен по медиальной поверхности голени, но вследствие анатомических особенностей такое обследование редко дает качественное их изображение (рис. 3.5, 3.6).
Рис. 3.4. Особенности анатомического расположения дистального участка магистральных сосудов бедра и наиболее рациональное расположение ультразвукового датчика при их сканировании со стороны задней поверхности бедра (выделено зеленым цветом): 1 - бедренные сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим - вена); 2 - бедренная кость
Обследование подколенной вены может быть успешно проведено в том же положении пациента, что и обследование дистальных участков поверхностной бедренной вены, поскольку при этом становится доступной подколенная область. Кроме того, по нашим наблюдениям, в большом количестве случаев подобное положение нижней конечности способствует возникновению гипертензии в подколенной вене и венах голени, возможно, за счет некоторого сдавления поверхностной бедренной вены в гунтеровом канале. Это во многом улучшает визуализацию вен подколенной области за счет их расширения. Кроме указанного положения пациента, вены подколенной области и верхних отделов голени могут быть обследованы в положении пациента на животе с несколько согнутыми в коленных суставах нижними конечностями, которые должны быть расслаблены и опираться на пальцы стоп, находящихся в положении максимального подошвенного разгибания (см. рис. 2.11). Подобное положение способствует максимальному расслаблению икроножных мышц и визуализации проходящих в их проекции подколенной и суральных вен. Кроме того, это положение пациента является оптимальным для сканирования малой подкожной вены и ее верхнего притока - вены Джиакомини, оно позволяет проводить компрессионные пробы для выявления несостоятельности остиального клапана малой подкожной вены.
Исследование вен голени также может быть проведено в нескольких положениях пациента. Сканирование задних большеберцовых вен с целью выявления их клапанной несостоятельности необходимо проводить в положении пациента на спине с несколько разведенными в стороны и расслабленными нижними конечностями. Такое положение не изменяет гемодинамических условий в голени и результаты проведения компрессионных проб. Отрицательной стороной этой позиции конечности зачастую является плохая визуализация задних большеберцовых вен в средних и верхних отделах голени, которую можно значительно улучшить - согнуть конечность в коленном суставе и ротировать бедро кнаружи. Это положение конечности позволяет обследовать практически все подкожные вены голени, входящие в систему большой подкожной вены, а также основные зоны локализации перфорантных вен. Передние большеберцовые вены лучше всего визуализируются в дистальном отделе голени по ходу их проекции между большеберцовой и малоберцовой костями (см. рис. 2.1).
Проекция малоберцовых вен на латеральные отделы кожных покровов голени делает оптимальным их осмотр по этой поверхности (см. рис. 2.7). Для этого пациенту, находящемуся в положении на спине, необходимо согнуть ногу в коленном суставе с опорой на стопу и, возможно, несколько привести бедро. Эта позиция позволяет хорошо рассмотреть не только малоберцовые вены, но и вены камбаловидной мышцы. Дистальные отделы малоберцовых вен можно визуализировать при исследовании задних большеберцовых вен по медиальной поверхности голени, но вследствие анатомических особенностей такое обследование редко дает качественное их изображение (рис. 3.5, 3.6).
Рис. 3.5. Особенности анатомического расположения малоберцовых сосудов и наиболее удобное положение ультразвукового датчика при их сканировании со стороны заднелатеральной поверхности голени (выделено зеленым цветом): 1 - малоберцовые сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим - вены); 2 - задние большеберцовые сосуды (красным цветом обозначена артерия, синим - вены); 3 - большеберцовая кость; 4 - малоберцовая кость
Рис. 3.6. Сканирование медиальной поверхности голени в дистальных ее отделах (режим цветового картирования кровотока): 1 - малоберцовые сосуды; 2 - задние большеберцовые сосуды; 3 - большеберцовая кость; 4 - малоберцовая кость
Исследование вен таза и забрюшинного пространства требует, как правило, специальной подготовки пациента для уменьшения пневматизации кишечника (прием энтеросорбентов, голодание перед исследованием). Наружные и общие подвздошные вены обследуются в соответствующих подвздошных областях вдоль проекционных линий, начинающихся от места пересечения общих бедренных вен с паховой связкой и направленных к области пупка. Оптимальным для визуализации этих вен представляется положение пациента на спине. С целью дополнительной релаксации передней брюшной стенки в ряде случаев пациенту необходимо произвести небольшое сгибание конечностей в коленных суставах. Улучшить выведение подвздошных вен может помочь укладывание пациента на противоположный бок в пол-оборота, что вызывает смещение петель кишечника в нижележащие отделы брюшной полости.
Исследование нижней полой вены проводится вдоль линии ее проекции на переднюю брюшную стенку. Наилучшие условия для ее визуализации, как показывает наш опыт, возникают в положении пациента на левом боку. Исследователь произвольно изменяет угол поворота пациента до
достижения наилучших условий для сканирования. Подобные особенности сканирования вполне объяснимы тем, что в положении пациента на боку оно происходит практически во фронтальной плоскости, минуя основные препятствия в виде петель кишечника (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Особенности анатомического расположения нижней полой вены и наиболее удобное положение ультразвукового датчика при ее сканировании со стороны правого подреберья (выделено зеленым цветом): 1 - нижняя полая вена; 2 - аорта; 3 - брюшная полость и петли кишечника в ней; 4 - позвоночник
Исследование венозной системы верхних конечностей также проводится в положении пациента на спине. Подключичная вена обследуется из подключичного и надключичного доступов. Причем из надключичного доступа возможна визуализация остиального клапана подключичной вены, который часто является местом первичного тромбообразования. Верхняя конечность при этом приведена к туловищу для исключения сдавления и деформации вены в реберно-ключичном промежутке. Сканирование подмышечной вены в проксимальном отделе проводится из подключичного доступа в области ямки Морганьи, где в нее впадает лучевая подкожная вена (v.cephalica). Дистальный отдел этой вены доступен для сканирования со стороны подмышечной ямки при отведении верхней конечности. Для исследования плечевых вен, подкожных вен и глубоких вен предплечья часто бывает достаточным осуществление незначительной ротации верхней конечности в ту или другую сторону.
Исследование вен шеи также осуществляется в положении пациента на спине. Как правило, визуализация внутренней и наружной яремных вен не представляет технических трудностей. Для лучшей визуализации проксимальных участков внутренних яремных вен, а иногда и начального отдела плечеголовных вен бывает полезно воспользоваться подложенным под лопатки валиком.
Оптимизировать диагностический поиск и сократить время обследования пациента помогает использование определенного алгоритма действий. Этот алгоритм имеет особенности для различных клинических ситуаций, поскольку проведение некоторых диагностических приемов, необходимое при одном заболевании вен, может быть небезопасным при другом. Минимизация или расширение объема исследования должно быть клинически обосновано в каждом конкретном случае. Мы надеемся, что знакомство с болезнями вен и их ультразвуковой семиотикой поможет диагносту выработать рациональную тактику своих действий.