Заявка
На участие в первенстве Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 2018 года по шахматам среди мальчиков и девочек до 11, 13 лет, юношей и девушек до 15, 17, 19 лет. Девочки и мальчики до 11 и до 13 лет в зачёт Спартакиады Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Спортивные таланты Югры» в 2018 году
от _____________________________________________________________________________
24 - 15 - 25 сентября 2018 года г. Ханты-Мансийск
| № п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения (полностью) | Разряд | Домашний адрес | № документа | Спортивное учреждение | Тренер | Дата, виза и печать врача |
Все спортсмены прошли надлежащую подготовку и готовы к данным соревнованиям:
Старший тренер _________________ (__________________________) «____» ______________2018 г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Спортсмены в количестве __________ человек прошли медицинский осмотр в полном объеме
Врач _________________ (__________________________) «____» ______________ 2018 г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Медицинская организация ______________________________________________________________________
МП «_____» ________________ 2018 г.
Руководитель органа управления физической культуры и спорта муниципального образования ______________ /_____________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
МП «_____» ________________ 2018 г.
Приложение 5
к положению о проведении
первенства первенстве Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 2018 года
по шахматам среди мальчиков и девочек до 11, 13 лет,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет.
Девочки и мальчики до 11 и до 13 лет в зачёт Спартакиады
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
«Спортивные таланты Югры» в 2018 году
Заявка
На участие в соревнованиях в зачёт Спартакиады Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Спортивные таланты Югры» в 2018 году
от _____________________________________________________________________________
24 - 15 - 25 сентября 2018 года г. Ханты-Мансийск
| № п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения (полностью) | Разряд | Наименование спортивного учреждения | Тренер (ФИО) |
Возрастная категория команды _______________________
Старший тренер _________________ (__________________________) «____» ______________2018 г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Руководитель органа управления
физической культуры и спорта муниципального образования /_____________________________/
(Ф.И.О)
МП «_____» ________________ 2018 г. _____________
(подпись)
Приложение 6
к положению о проведении
первенства Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры 2018 года
по шахматам среди мальчиков и девочек до 11, 13 лет,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет.
Девочки и мальчики до 11 и до 13 лет
в зачёт Спартакиады Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
«Спортивные таланты Югры» в 2018 году
Кому: Организаторам, комиссии по допуску
первенства Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры 2018 года по шахматам
среди мальчиков и девочек до 11, 13,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет
От кого:________________________________
(Ф.И.О. гражданина) _____________________________
Согласие
На обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я, ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серия ________ № ___________________ выдан «___»________________ ______г. ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
действующий (ая) в качестве законного представителя ___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего ребенка)
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия и номер свидетельства о рождении или паспорта ребенка, дата выдачи паспорта и выдавший орган)
Даю согласие АУ ХМАО - Югры «Югорская шахматная академия» на обработку информации, составляющей персональные данные (данные свидетельства о рождении, адреса проживания, прочие сведения) в целях организации участия моего ребенка в спортивном мероприятии, ведения статистики с применением различных способов обработки.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – в соответствии с действующим законодательством), обезличивание, блокирование, а также осуществление любых иных действий с персональными данными, предусмотренных Федеральным законом РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
Организаторы соревнований АУ ХМАО-Югры «Югорская шахматная академия» и комиссия по допуску участников гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
Я проинформирован(а), что персональные данные обрабатываются неавтоматизированным и автоматизированным способами обработки.
Я подтверждаю, что, давая согласие на обработку персональных данных, я действую по своей воли и в своих интересах.
Дата ________________ Подпись _______________
Приложение 7
к положению о проведении
первенства Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры 2018 года
по шахматам среди мальчиков и девочек до 11, 13 лет,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет.
Девочки и мальчики до 11 и до 13 лет
в зачёт Спартакиады Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
«Спортивные таланты Югры» в 2018 году
Кому: Организаторам, комиссии по допуску
первенства Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры 2018 года по шахматам
среди мальчиков и девочек до 11, 13,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет
От кого:________________________________
(Ф.И.О. гражданина) ______________________________
Согласие
на обработку персональных данных
Я________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (-ая) по адресу:_______________________________________________________
паспорт серии________номер_________выдан_________________________________________
«____»_________20___г., в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие АУ «Югорская шахматная академия», расположенному по адресу г. Ханты-Мансийск, ул. Лопарева, д.6, на обработку моих персональных данных, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес регистрации и проживания;
- пол;
- другая информация, необходимая Оператору.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем сбора, систематизации, накопления, передачи, уточнения, обезличивания, блокирования, удаления и уничтожения, смешанным способом (с использованием средств автоматизации и без).
Для обработки в целях выполнения Оператором обязательств, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Обработка персональных данных разрешается на период, необходимый Оператору для осуществления деятельности, непосредственно связанной с обработкой моих персональных данных, но не более чем 5 лет.
Я даю согласие считать мои персональные данные, а именно фамилия, имя, отчество, фотография, общедоступными, для целей указания их в публикации на сайте и других средствах массовой информации. Данное согласие не дает право использовать третьими лицами мои персональные данные в коммерческих или иных целях, на которые не было дано мной согласие.
Я ознакомлен, что в соответствии с законодательством Российской Федерации мои персональные данные могут передаваться в различные организации для целей осуществления деятельности Оператора.
Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить мои персональные данные Оператору.
Согласие вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
Дата ________________ Подпись _______________
Приложение 9
к положению о проведении
первенства Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры 2018 года
по шахматам среди мальчиков и девочек до 11, 13 лет,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет.
Девочки и мальчики до 11 и до 13 лет
в зачёт Спартакиады Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
«Спортивные таланты Югры» в 2018 году
Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
от 14.12.2016 г. № 1394
_____________________________________________________________________________
полное название медицинской организации
____________________________________________________________________________________________________________________
Медицинское заключение
о допуске либо о наличии медицинских противопоказаний к
тренировочным мероприятиям и участию
в спортивных соревнованиях
Выдано о том, что______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
____________________________________________________________________________________________________________________
ДОПУЩЕН(а)
НЕ ДОПУЩЕН(а) в связи с наличием медицинских противопоказаний
(ненужное зачеркнуть)
- к тренировочным мероприятиям по________________________________________
(вид спорта)
-к участию в спортивных соревнованиях по___________________________________
(вид спорта)
Медицинское заключение действительно до «____»___________________20_____г.
Врач по спортивно медицине_________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
М.П. (печать врача, выдавшего медицинское заключение)
Заведующий отделением _____________________________ ____________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
Дата выдачи «_____»__________________20______г.
М.П. (печать, медицинской организации)
Приложение 10
к положению о проведении
первенства Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры 2018 года
по шахматам среди мальчиков и девочек до 11, 13 лет,
юношей и девушек до 15, 17, 19 лет.
Девочки и мальчики до 11 и до 13 лет
в зачёт Спартакиады Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
«Спортивные таланты Югры» в 2018 году