Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная) – сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и вторичной. В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении ведущее значение имеют медикаменты и инфекции.
Клиническая картина
Нарушен тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Характерны синяки и геморрагии различной величины и формы на коже; кровотечения из носа, десен, матки, иногда из почек, желудочно-кишечного тракта. Кровотечения возникают спонтанно; появлению синяков способствуют ушибы. Спленомегапия отсутствует. Заболевание осложняется хронической железодефицитной анемией различной тяжести. Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелым.
Диагноз
Диагноз тромбоцитопенической пурпуры предполагается при наличии гемморагии на коже в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями. Лабораторная диагностика: тромбоцитопения в анализах периферической крови, удлинение времени кровотечения по Дюке, Айви или Борхгревинку – Валеру, положительные пробы на ломкость капилляров, повышенное или нормальное содержание мегакариоцитов в костном мозге. Клинически диагноз аутоиммунной тромбоцитопении предполагают на основании отсутствия семейного анамнеза и других признаков наследственного дефицита тромбоцитов, а также положительного результата стероидной терапии.
Лечение
Консервативное лечение – назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/(кгсут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 день). Продолжительность лечения 1-4 месяца в зависимости от эффекта и его стойкости. О результатах терапии свидетельствует прекращение геморрагии в течение первых дней. Отсутствие эффекта (нормализации уровня тромбоцитов в крови через 6-8 нед. лечения преднизолоном) или его кратковременность (быстрый рецидив тромбоцитопении после отмены стероидов) служит показанием к спленэктомии. Абсолютные показания к спленэктомии – тяжелый тромбоцитопенический геморрагический синдром, не поддающийся консервативной терапии, появление мелких множественных геморрагии на лице, языке, кровотечений, начинающаяся геморрагия в мозг, а также тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая и требующая постоянного назначения глюкокортикоидов. Терапию иммунных тромбоцитопении химиотерапевтическими препаратами – иммунодепрессантами (азатиоприн, циклофосфан, винкристин и др.) изолированно или комплексе с преднизолоном назначают только при неэффективности стероидной терапии и спленэктомии в условиях специализированного стационара и лишь по жизненным показаниям. Гемостаз осуществляют путем тампонады (когда возможно, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, назначения адроксока, этамзилата (дицинона) и других симптоматических средств. Маточные кровотечения купируют приемом аминокапроновой кислоты (внутрь по 8-12 г в день), местранола или инфекундина.
Прогноз
При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз ухудшается. Больные подлежат обязательной диспансеризации. Частоту посещений врача определяют тяжесть заболевания и программа лечения на данный момент.
Спленогенные тромбоцитопении – тромбоцитопении, обусловленные спленомегалией и гиперспленизмом.
Патогенез. Спленомегалии любого генеза могут сопровождаться повышенной секвестрацией и деструкцией тромбоцитов.
Диагноз. Основан на обнаружении тромбоцитопении при увеличенной селезенке и нормальном (или даже реактивно увеличенном) числе мегакариоцитов в костном мозге.
Лечение. Лечение патогенетическое проведение спленэктомии (удаление селезенки). Симптоматические тромбоцитопении, обусловленные нарушением, тромбоцитообразования, встречаются при неопластических, апластических и других заболеваниях костного мозга (острые и хронические лейкозы, аплазии кроветворения различного генеза, миелофиброз, остеомиелоскпероз, миелокарциноматоз, болезнь Педжета и некоторые другие заболевания костей).
Диагноз. Ставят при выявлении заболевания кроветворной системы с тромбоцитопенией, нарушении мегакариоцитов и тромбоцитообразования по данным морфологического исследования костного мозга.
Лечение направлено на основное заболевание.
Тромбоцитопатии характеризуются патологией как самих Tr, так и снижением количества или дефектом Tr факторов.
Среди наследственных тромбастений – тромбастения Глансмана (наследуется по аутосомно- рецессивному типу). В патогенезе дефект гликопротеинов в мембране Tr, снижение или дефект тромбоцитарных факторов.
Среди приобретённых тромбоастений выделяют Tr-патии при о. лейкозах, хронических лимфолейкозах, уремии, эндокардитах, СКВ, ДВС-синдроме. Распространённой формой Tr-патии является аспириновая тромбоцитопатия. Аспирин необратимый блокатор циклооксигеназы, нарушает синтез простациклина и тромбоциты неспособны реагировать на агрегационные стимулы.
Тромбастения Гланцманна
Тромбастения Гланцманна представляет собой наследственную тромбоцитопатию так называемого мембранозного типа. При ней повреждены определенные мембранные рецепторы тромбоцитов. Эта форма тромбоцитопатии наследуется по аутосомно-рецессивному типу, поэтому ею страдают как мужчины, так и женщины. Тромбастения впервые описана в 1918 г. исследователем Е.Glanzmann.
Клинически заболевание проявляется повышенной, иногда тяжелой, кровоточивостью микроциркуляторного типа. У больных легко образуются синяки, экхимозы. Нередко бывают десневые кровотечения. Часты носовые трудно останавливаемые кровотечения, длительные кровотечения при травмах и порезах, а также обильные, длительные меноррагии. Почечные кровотечения редки. При осмотре пациентов – по органам и системам без особенностей. Однако симптом «щипка» - положительный. Время кровотечения при различных пробах (проба Айви, проба Дюке) резко удлинено. Характернейшим признаком тромбастении Гланцманна является отсутствие или резкое снижение ретракции кровяного сгустка. Уровень тромбоцитов в крови при тромбастении Гланцманна сохраняется нормальным. Однако при эпизодах тяжелых кровотечений с большой кровопотерей может наблюдаться выраженная тромбоцитопения (уровень тромбоцитов иногда составляет 50-100 тыс. в мкл).
Кровотечение при тромбастении Гланцманна может носить катастрофический характер. Известен случай, когда при небольшом порезе губы кровотечение было настолько сильным, что пациентка, девочка 10 лет, погибла от тяжелейшего, быстро развившегося геморрагического шока. Морфология тромбоцитов при тромбастении Гланцманна нормальная. Размер тромбоцитов колеблется от 2 до 3,5 мкл, насыщенность тромбоцитов альфа-гранулами такая же, как и у здоровых людей.
Функциональные нарушения тромбоцитов при тромбастении Гланцманна отличаются высокой специфичностью. Наблюдается отсутствие агрегации тромбоцитов на все физиологические активаторы (агонисты). Отсутствует агрегация в ответ на добавление АДФ, коллагена, тромбина, арахидоновой кислоты. Сохраняется нормальная агрегация тромбоцитов в ответ на ристоцетин.
Характерным признаком и причиной развития тромбастении Гланцманна является отсутствие или резкий дефицит мембранного рецептора тромбоцитов GP IIb-IIIa. В норме рецептор GP IIb-IIIa ответственен за агрегацию тромбоцитов, опосредованную молекулами фибриногена. Необходимо подчеркнуть, что помимо фибриногена с GP IIb-IIIa могут взаимодействовать и фактор Виллебранда, и фибронектин.
Прямым диагностическим методом, подтверждающим тромбастению Гланцманна, является тест связывания моноклональных антител с GP IIb-IIIa. При тромбастении специфическое взаимодействие моноклональных антител с GP IIb-IIIa полностью отсутствует или резко снижено.
Выделяется 2 типа тромбастении Гланцманна:
I тип – число рецептор GP IIb-IIIa на поверхности тромбоцитов составляет менее 5% от нормы;
II тип – число рецепторов GP IIb-IIIa на поверхности тромбоцитов составляет более 5% (6-25% от нормы). Необходимо отметить, что при I типе тромбастении Гланцманна в альфа-гранулах тромбоцитов отсутствуют молекулы фибриногена. При II типе тромбастении Гланцманна – фибриноген в составе альфа-гранул определяется. Естественно, что тяжесть течения тромбастении при I типе значительно превалирует над II типом.
Лечение тромбастении гланцмана проводится в том случае, если у больных имеет место активный геморрагический синдром. Больным противопоказаны физические напряжения. Диета должна отличаться повышенным содержанием фосфолипидов (орехи, семечки и др.); могут оказаться полезными продукты, содержащие большие количества витамина К (зеленый чай, шпинат, зеленый салат и др.). При активном носовом кровотечении показана передняя тампонада носа масляными тампонами с антифибринолитиками (эпсилон – аминокапроновая кислота и др.). При любых типах геморрагического синдрома показано: пить отвар крапивы по ½ ст. ложки 2-3 раза в день; в/м инъекции с АТФ; аскорутин по 1-2 таблетки 2-3 раза в день; дицинон 1-2 таблетки 3 раза в день; антифибринолитики – препараты могут назначаться как парентерально, так и внутрь; десмопрессин – либо капли в нос по 1-2 капли в каждую ноздрю (300 мкг) 1 раз в день, либо подкожно по 0,3 мкг/кг массы тела 1 раз в день. При тяжелом геморрагическом синдроме высокой гемостатической эффективностью обладают внутривенные введения. Основным способом остановки кровотечений при тромбастении Гланцманна являются трансфузии концентрата тромбоцитной массы. Как правило, переливается 4-8 доз тромбоконцентрата. Если кровотечение продолжается, трансфузии тромбоконцентрата повторяют. Однако необходимо особо подчеркнуть, что к трансфузиям тромбомассы надо прибегать только в крайних случаях, по жизненным показаниям. Это связано с тем, что трансфузии концентрата тромбоцитов не только являются небезопасными в плане наличия вирусов, но и тромбастении Гланцманна приводят к иммунизации больных с появлением большого количества аллоантител к дефицитному при тромбастении мембранному рецептору тромбоцитов GP IIb-IIIa.
Однако при прямых показаниях (катастрофические кровотечения, тяжелые травмы, послеоперационный период и др.) наиболее эффективным методом лечения при тромбастении Гланцманна остаются трансфузии концентратов тромбоцитной массы. Предварительные трансфузии тромбоцитной массы показаны также пациентам с тромбастенией, которым планируются большие хирургические вмешательства.
Кардинально излечить тромбастению Гланцманна можно путем проведения родственной аллогенной трансплантации костного мозга. Описания таких случаев в литературе – не единичные. Большие надежды на излечение тромбастении Гланцманна возлагаются на проведение неродственной трансплантации стволовых клеток периферической крови.
Сегодны диагностика наследственной тромбоцитопатии – тромбастении Гланцманна опирается не только на клинические и лабораторные коагулологические признаки, но и достаточно точно эта форма патологии подтверждается на молекулярном уровне. Точная верификация диагноза тромбастении Гланцманна, его типов, позволяет избежать развития осложнений из-за непродуманной трансфузионной тактики, помогает правильно выбрать адекватные способы ее медикаментозного лечения.
К геморрагическим диатезам относятся и вазопатии.
Наследственные из-за структурной аномалии сосудов - телеангиоэктазия Рандю - Ослера, синдром Элерса-Дайлоса.
Наиболее часто встречается капилляротоксикоз- болезнь Шенлейн - Геноха.