Симптом – единичная феноменологическая единица психопатологического состояния, его отдельный признак. Основная единица общей психопатологии — синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющий собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомпле, или в синдроме [Kraft-Ebing R., 1897].
Для психических заболеваний характерна определенная смена психопатологических синдромов в течении болезни. Поэтому изучение их последовательного развития позволяет судить не только о нозологической принадлежности соответствующих расстройств, но и о прогредиентности или регредиентности заболевания. В некоторых случаях смена синдромов помогает определить локализацию патологического процесса. Это касается в первую очередь атрофических процессов в головном мозге в позднем возрасте, а также острых органических поражений определённых зон головного мозга.
И, наконец, изучение структуры и смены синдромов необходимо для оценки эффективности терапевтических воздействий. Например, для современных психофармакологических препаратов характерно действие на определенные психопатологические синдромы.
Психопатологическая структура синдрома определяется в первую очередь заболеванием, в клинической картине которого он развивается. Вместе с тем имеется ряд факторов, которые могут видоизменять синдром. Структуру синдрома в значительной степени определяет возраст больного. Для разных возрастных категорий характерны определенные виды психопатологических расстройств: для детского возраста — синдромы, в структуру которых входят особые виды страхов и бредоподобные фантазии, для пубертатного периода — крайняя незавершенность и полиморфизм синдромов, в позднем возрасте встречаются типичные бредовые синдромы (с бредом ущерба и т.п.). Имеются возрастные особенности синдромов при экзогенных типах реакций: в младенчестве основной формой реакции на вредный фактор является судорожный синдром, в детском возрасте — эпилептиформные состояния, в зрелом возрасте — вербальный галлюциноз, делирий, в старческом — абортивные виды делириозных состояний.
Нередко изменяют картину заболеваний и предшествующие вредности. Так, дебют эндогенного психоза на фоне соматического или инфекционного заболевания может проявляться синдромами, в структуру которых входят элементы экзогенных реакций, а эндогенное заболевание, возникшее вслед за тяжелой психогенией, вначале может проявляться синдромами личностных расстройств (психопатоподобными и др.) Предшествующее же течение заболевания и возникающие в процессе его развития изменения личности нередко "деформируют структуру" синдрома, делая его атипичным. Наследственность и преморбидные свойства личности и организма в целом еще более значимо влияют на синдромологию.
Довольно сложен вопрос о классификации психопатологических синдромов. Наиболее адекватным представляется подразделение психических нарушений на группы (регистры), каждая из которых отличается различной глубиной поражения психической деятельности. Клинически принято выделять неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-параноидные и кататонические синдромы. Более легкими из них представляются неврозоподобные расстройства, тяжелыми — галлюцинаторно-параноидные и кататонические.
Степень нозологической специфичности синдромов различна. Так, астенические и неврозоподобные расстройства отличаются малой степенью специфичности, а судорожный синдром и мнестические расстройства — большей специфичностью и свойственны сравнительно меньшему числу заболеваний (эпилепсии, органическим поражениям головного мозга). Вместе с тем достаточно специфические синдромы, например астенический, в картине различных заболеваний могут проявляться различно, имея оттенок той или иной нозологии. Например, синдром астении при экзогенных типах реакций (симптоматических психозах) существенным образом отличается от астении при органических заболеваниях головного мозга или шизофрении.
Понятие «структуры» синдрома А. Кронфельд (1940) рассматривал как закон сосуществования частей в целом. Центральным вопросом синдромологии является проблема основных синдромологических структур. Основная структура зависит от особенностей болезненного процесса. Эту точку зрения разделяли не только «классические нозологи» — такие, как Э. Крепелин (1900) и его последователи в России (С.С. Корсаков, 1901; В.А. Гиляровский, 1938; А.В. Снежневский, 1983), но и представители симптоматологического (синдромологического) направления (А. Гохе, 1912; К. Бонгеффер, 1908; А. Барюк, 1920 и др.). А. Гохе в более поздних работах утверждал, что одни и те же синдромы не означают единства форм болезни, а могут встречаться в различных нозологических разделах (А. Гохе, 1925).
Г. Штерц (G. Stertz, 1911, 1930) подошел к рассмотрению экзогенных реакций К. Бонгеффера с несколько иных позиций, выделив этом две группы проявлений — облигатные и факультативные синдромы.
Облигатные синдромы — это те, которые обязательно возникают при каждой экзогенной вредности. По интенсивности и форме течения они вполне отражают экзогенный процесс. Они непосредственно обусловлены соматическим процессом, поэтому там, где наблюдаются эти синдромы, обязательно имеются и экзогенные вредности.
В ряду факультативных синдромов обозначаются галлюцинозы, аментивные расстройства, эпилептиформные, кататонические синдромы, маниакальные, депрессивные состояния, так же как исходные формы «эмоционально-гиперестетической» слабости. Факультативные синдромы ни по интенсивности, ни по длительности не стоят в строгой параллели с соответствующими процессами. Их положение в экзогенном процессе и отношение к нему относительно самостоятельны. Они не обязательно возникают при всяком экзогенном процессе. Отсюда Г. Штерц делает предположение, что для их существования решающим является индивидуальное предрасположение, а стало быть — эндогенный фактор.
Э. Блейлер (1911) предполагал непосредственно вызванное соматическим процессом нарушение связей, диссоциацию элементарных психических процессов. Свои выводы он связал с учением К. Вернике (1900) о сеюнкции: в транскортикальной части сенсомоторной рефлекторной дуги возникает раздражение и появляются перерывы. Они вызывают отдельные «первичные» синдромы; сообразно с тем, поражена ли сенсорная, аутопсихическая или моторная область транскортикальной дуги, образуется галлюцинаторная, первично «аутохтонно»-бредовая или психомоторная структура. После поправок, которые внес Э. Блейлер в эти установки, К. Вернике и вслед за ним большинство клиницистов рассматривают «диссоциацию» как основное шизофреническое расстройство.
Если для органического психосиндрома как осевого характерны такие признаки триады X. Вальтер-Бюэля (1951), как лабильность аффекта, нарушение мышления с его оскудением, торпидностью, мнестические расстройства и снижение интеллекта, то для эндогенного, процессуального (шизофренического) типичны монотонность аффекта, его «неподвижность» (Э. Блейлер, 1911), нарушение мышления с диссоциацией, аутизмом й «ослабление энергии психической жизни» (С.С. Корсаков, 1891).
К. Ясперс исключив органические болезни мозга, инфекционные и интоксикационные психозы, он разделил все психические расстройства на два больших раздела соответственно их течению и биологической сущности. Первая группа — это болезненные процессы, отличающиеся определенным течением и всегда ведущие к некоторым изменениям личности (при этом часто обнаруживаются шизофренические черты); вторая группа объединяет болезни, характеризующиеся фазами, в которые временами вступает личность, выражая этим свое врожденное предрасположение, — здесь шизофренические черты отсутствуют.
Концепции психоза.
Джексоновская: Согласно Д.-Х. Джексону, сущность психоза состоит в разложении, выпадении (диссолюции) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших. В результате картина психоза складывается из признаков диссолюции и признаков сохраняющейся эволюции. Эта концепция имеет большое значение для психиатрии, в особенности для психопатологии детского возраста, поскольку позволяет понять, каким образом взаимодействуют признаки психоза и возрастные феномены в этих случаях. Д.-Х. Джексон выделял четыре фактора эволюции, имея в виду три уровня моторных центров:
1) увеличивающуюся сложность (дифференциацию) воспроизведения большого числа различных движений;
2) увеличивающуюся точность (специализацию) воспроизведения движений, имеющих особое назначение;
3) увеличивающуюся интеграцию, воспроизведение движений более обширных зон тела каждой частью центров;
4) кооперацию — чем выше уровень центров, тем больше связей между ними. Высшие центры наиболее сложны, наиболее специализированы.
Эволюция понимается как переход от наиболее организованного к наименее организованному, от наименее изменяющегося к наиболее изменяющемуся, от наиболее автоматического к наименее автоматическому (наиболее произвольному). Процессы, противоположные эволюции и вызванные патологическими факторами, — так называемые диссолюции — это редуцирование эволюции от наименее организованного к наиболее организованному, от наименее автоматического к наиболее автоматическому.
Диссолюция может быть диффузной или локальной (локальная диссолюция высших мозговых центров). Локальную диссолюцию можно считать пятым фактором психоза, психической болезни. Чем меньше диссолюция, тем менее выражены негативные психические симптомы.
Физиологическая гипотеза: В основе высшей нервной деятельности (ВНД), физиологического эквивалента понятия «психическая деятельность» (И.П. Павлов, 1930), лежат рефлекторные механизмы. Существование и функционирование этих механизмов основано на трех основных принципах: детерминизме, анализе и синтезе.
Принцип детерминизма, т.е. толчка, повода, причинности, подчеркивает, что многообразие реакций организма является ответом на определенные раздражители внешней и внутренней среды. Принципы анализа и синтеза характеризуют основной физиологический закон познавательной деятельности, изученной И.П. Павловым с помощью методики формирования условных рефлексов. Аналитическая деятельность заключается в разложении поступающей в анализирующие центры информации на части, группирование её по качественному и количественному признакам; а синтетическая, замыкательная, — в соединении реакции управляющих систем: работой организма в целом, выводе конечной реакции.
В онтогенезе широкая генерализация свойств нервных процессов сменяется концентрацией и специализацией условных связей. Особенностью ранних этапов онтогенеза является преобладание активационного процесса над тормозным. Относительное равновесие этих процессов наступает к семи—восьми годам и временно меняется в препубертатном периоде.
Мердимензиональная концепция [Gaupp К., 1902; Kretschmer E., 1922, 1930] трактует генез бреда как результат сочетания психогенных (реактивных) и эндогенных факторов. Бред, по этой концепции, возникает в результате развития личности в условиях особых жизненных обстоятельств при эндогенном предрасположении к нему. Типичным для развития бреда E.Kretschmer считает присутствие ингредиентов, подходящих как ключ к замку, — склада характера, ситуации и жизненного опыта.
Эндогенными факторами можно считать конституцию личности, состоящую из характера и темперамента, экзогенными факторами – предшествующий опыт, выраженный в когнитивных схемах (КПТ-подход), изменение соматического состояния организма и непосредственные стрессовые факторы.
Конституция — это присущее индивидууму состояние, унаследованное или приобретенное, поддающееся морфологическому или функциональному анализу, возникающее как проявление отдельных функций, так и из суммы телесных и психической особенностей; состояние, определяющее тип деятельности и развития организма; состояние, характеризующее индивидуума в смысле требований, которые к нему можно предъявлять в отношении его сопротивляемости, способности к стабилизации состояния и жизнеспособности.
Под темпераментом в данном случае подразумевается врождённая способность к реакции на внешние раздражители в виде индивидуально-присущих эмоционально-поведенческих реакций, состоящих в том числе в склонности к развитию тех или иных навыков, качеств характера, «инстинктивных» особенностей, основанных на внутренних влечениях индивида.
По определению Э. Кречмера (1921), характер — «совокупность всех аффективно-волевых возможностей реакций человека в том виде, как они возникают в течение его жизни из наследственных задатков и из всех эндогенных факторов, соматических влияний, воспитания, воздействия среды и перенесенных переживаний».
Кроме прочего, E.Kretschmer связал типы телосложения с определенными формами психозов: например, шизофрению — с шизоидной, астенической конституцией; аффективные психозы — с пикнической, циклоидной; эпилепсию — с атлетической и т.п. По его мнению, преморбидная личность без дополнительного существенного события (причины) уже предиспонирована к определенным психозам. Концепция Э. Кречмера, позицию которого разделяли многие немецкие и отечественные психиатры (К. Леонгард, П.Б. Ганнушкин, А.В. Снежневский и др.), послужила отправной точкой, в частности, для изучения преморбида (доболезненного периода) при шизофрении.
Кибернетическая концепция: психическое расстройство, по мнению последователей этой концепции, может возникнуть в результате, во-первых, нарушения регуляции (фильтра) информации. Увеличение ее поступления вследствие дефекта селекции по ее значимости приводит к информационной перегрузке, когда информация не перерабатывается. В результате внешний мир становится странным, неопределенным, полным значения и тревоги. Во-вторых, согласно этой концепции, психическая болезнь возникает в связи с необычной оценкой повседневных впечатлений, что ведет к гипертрофированному переживанию их значения. В результате развивается состояние сверхбодрствования, при котором происходит восприятие всех внешних впечатлений.
Гештальтпсихологическая концепция психоза (бредового) отражена в трудах K.Conrad (1958). Согласно этой концепции, развитие бреда проходит ряд этапов. Первый этап — трема представляет собой тягостное чувство неотвратимо надвигающейся угрозы, тревожное настроение с переживанием измененности самого больного и внешнего мира, страхом. Второй этап — апофения. На этом этапе развития бреда появляется новый для больного смысл всего окружающего — дереализация, иллюзии, галлюцинации, расстройство мышления (с преобладанием протопатического восприятия над эпикритическим), готовность к возникновению идей значения и отношения. В последующей стадии — анастрофы — больной становится центром всех явлений, всего происходящего, он оказывается во власти своих субъективных идей. Бред в ряде случаев систематизируется. Больной изолируется в своем аутистическом нереальном мире. Он не в состоянии понимать других. В последней стадии, стадии апокалипсиса, наступает распад (полный распад структуры личности, мышления, эмоций и т.п.).
Экзистенционалъное течение использует феноменологически-герменевтическую (толкование) методику обследований больных. Результаты ее применения выражаются не в клинических понятиях, а в категориях философии существования (экзистенционализма – А.Камю, Ж.П.Сартр, М.Хайдеггер). Болезнь рассматривается с позиции бытия, внутреннего переживания и реакции на это переживание личности пациента.
В соответствии с этим, например, у больных шизофренией констатируется изменение бытия. Сторонники этого течения говорят об изменении " наличного и подручного бытия " (восприятия внешних объектов, в том числе с позиции их функциональной значимости(подручное) и феноменологической составляющей (наличное)), "коммуникации в мире", "собственного мира", что ведет к "крушению жизни". Бред в соответствии с такими взглядами представляет собой самовыражение шизофренического бытия.
Антропологическое направление трактует психоз как результат краха привычного существования человека. Идеалистическая природа этого направления явствует из оценок K.Jaspers (1953), который писал, что «образ человека, сложившийся в антропологии, вырос из греческой философии, учений Августина, Киркергаарда, Канта, Гегеля, а затем и Ницше». Духовные и психологические масштабы человека еще и сегодня недостаточно установлены, а достигнутый уровень знания неадекватен для оценок существования человека в том смысле, в каком он себя осознает. Будучи выключен из пассивного взаимодействия с природой, человек представлен самому себе, открыт для творческого и научного развития, ответвлениями от которого и являются психозы.
Психоанализ. Основатель психоанализа S.Freud (1911) стремился биологически обосновать свою глубинную пансексуальную психологию. S.Freud трактовал человека как сексуально-детерминированное существо. Драматизм человеческой жизни, по его мнению, состоит в непримиримом конфликте между человеком и цивилизацией, в антагонистическом противоречии между бессознательными влечениями человека и запретами культуры, между стремлением человека к осуществлению своих скрытых влечений и страхом нарушения моральных заповедей семьи, общества. Моральный диктат культуры, по S.Freud, заключается в формуле: "Там, где было "Оно" (диктат бессознательных влечений), должно быть Я". По толкованию S.Freud, психоз наступает тогда, когда Я ослаблено, его посредничество между требованием "Оно" и внешним миром не осуществляется. В результате Я капитулирует и деградирует на раннюю стадию развития. Я может деформироваться, расщепляться, может наступить раздвоение Я. Главный механизм защиты в психозе есть регресс Я.
«По C.G.Jung (1921), психоз представляет собой выражение архитипического образования коллективного бессознательного». ПО ЮНГУ УВЫНЕ МОГУ РЕДАКТИРОВАТЬ ИНФОРМАЦИЮ, ДОБАВЛЯТЬ НОВУЮ, С ЕГО КОНЦЕПЦИЕЙ ЗНАКОМ МЕЛЬКОМ ИЗ «Юнгианское толкование сноведений» Альберта Холла.
В отличие от концепции S.Freud центральной проблемой неофрейдизма [Homey К., 1939, 1945; Sullivan S., 1932, 1962; Fromm E., 1941, 1970] стали отношения между людьми, между личностью и обществом, взаимоотношение психологических и социальных факторов. Усилия представителей неофрейдизма сосредоточились на культурных и социальных условиях существования человека, на исследовании взаимосвязи между личностью и культурой. Неофрейдизм стремился к социальной и культуральной переориентации психоанализа, к пробуждению самосознания личности. Исследование самосознания обнаруживало у человека "основной конфликт", обусловленный беспомощностью человека в мире, его неспособностью ориентироваться в меняющихся условиях жизни и постоянным "основным беспокойством", связанным с отчаянием и беспомощностью существования, которому противостоят чуждые природные и социальные силы. Они создают постоянные противоречия между потребностями отдельного человека и возможностями их удовлетворения в существующих условиях. Разрыв между потребностями и их удовлетворением вызывает "беспокойство", возникающее в момент рождения, при кормлении ребенка матерью в виде тревоги по поводу возможной утраты заботы матери. Конфликтная ситуация возникает в результате несоответствия между человеческими потребностями и пределами их удовлетворения, что обусловливает патологию в форме "динамизм диссоциации". Из стремления сгладить или разрешить раздирающие человека противоречия человек, замещая "реальное" Я, создает идеализированный образ — "идеализированное" Я. Такой образ представляет фиксированную невротическую идею, порождаемую для разрешения противоречий существования. Идеализированный образ заменяет реальное самоутверждение личности, он заместитель подлинных идей, он нивелирует существующие конфликты. В таком образе как бы примиряются, сглаживаются все противоречия действительности. "Ирреальный образ" — попытка иллюзорного разрешения жизненных конфликтов. В основе неврозов и психозов лежит осознание человеком своей природной неполноценности. Цель "гуманистического психоанализа" — способствовать саморазвитию потенциальных возможностей человека в направлении жизненности и продуктивности, усвоения ценности гуманистической этики, познания своей внутренней природы, овладения искусством жизни, обретения надежды на свободное развитие своих жизненных сил и задатков, достижение высшей цели своего существования — возвращение "утраченной свободы" Я. "Надежда" — это внутренний элемент структуры жизни, динамика человеческого духа — основное условие бытия человека.
Так, неофрейдизм по мере своего развития от первоначального декларирования определяющей роли социальных причин психических болезней оказался на прежних позициях с упованием на моральное обновление и духовное возрождение человека. В соответствии с этим толкование неврозов как следствия внутриличностных конфликтов и нарушения отношений между людьми было заменено определением неврозов как результата расстройств внутрипсихической жизни человека.