ОПОРНЫЙ КОНСПЕКТ
Лечение патологического прелиминарного периода: снятие болей и предоставление медикаментозного отдыха. В редких случаях (при сильных болях) может быть применена даже регионарная анестезия в виде эпидуральной анестезии. Дальнейшая тактика после сна - отдыха зависит от исхода лечения. Различают три варианта исхода:
1. Жалобы отсутствуют, и при гистерографии маточная активность не регистрируется. В таком случае при удовлетворительном состоянии беременной и плода и отсутствии показаний к индукции родов возможна выжидательная тактика, вплоть до выписки из стационара. Ретроспективно может быть поставлен диагноз «ложные роды».
2. Отмечаются хорошие эффективные схватки и/или произошло «созревание» шейки матки, позволяющее с целью родовозбуждения произвести амниотомию. Дальнейшее ведение родов идет по обычному сценарию, желательно с мониторным наблюдением за состоянием плода.
3. Изменений в лучшую сторону не произошло ни с сократительной деятельностью матки, ни с шейкой матки. Неэффективность лечения в сочетании с другими отягощающими факторами со стороны матери и плода обычно служат достаточным основанием для родоразрешения путем кесарева сечения.
Патологический прелиминарный период встречается только в 5% случаев перед физиологическими родами, предшествует аномалиям родовой деятельности в 16—23,8% случаев.
Лечение первичной слабости родовой деятельности. Существует два главных способа усилить родовую деятельность — это амниотомия и введение медикаментозных средств. С этой целью используют утеротонические препараты: окситоцин и простагландины (энзапрост). Одновременно решается вопрос об адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к стимуляции родовой деятельности приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха (внутривенное введение р-ра τ-оксимасляной кислоты - ГОМК), который проводится анестезиологом и анестезисткой. Возможна родостимуляция на фоне регионарного обезболивания (эпидуральная или спинальная анестезия).
Окситоцин вводят внутривенно или трансбуккально в виде таблеток (дезаминоокситоцин), энзапрост вводят только внутривенно капельно.
Для этого необходимо приготовить раствор и инфузомат. Раствор для инфузомата готовят следующим образом: 1 мл окситоцина, содержащий 5 ЕД, разводят в 20 мл изотонического раствора для инфузомата (для капельницы — в 500 мл стерильного 5% р-ра глюкозы или в 500 мл 0,9% р-ра хлорида натрия). Затем пунктируют вену и к игле присоединяют инфузомат или капельницу с раствором.
NB!
Введение окситоцина через инфузомат должно быть со скоростью 5 ЕД за 3 ч. Внутривенное капельное введение раствора начинают медленно — по 4—8 кап в мин. При отсутствии эффекта через 15 мин количество капель увеличивают на 5 в мин и так до получения эффекта, т.е. развития эффективной родовой деятельности.
Общее количество капель в минуту не должно превышать 40 кап в мин. Если эффект не наступает в течение 2—3 ч, инфузию р-ра необходимо прекратить и пересмотреть план ведения родов. Более эффективно введение окситоцина через инфузомат (5 ЕД/3 ч). При достаточном эффекте и дозированном введении через инфузомат стимуляцию внутривенным введением окситоцина можно продолжить до окончания родов, так как прекращение его введения часто приводит к ослаблению сократительной деятельности матки.
При сильной родовой деятельности инфузию нужно прекратить, т.к. при чрезмерной дозировке можно легко добиться гиперстимуляции матки. При этом может произойти преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода и могут появиться признаки угрожающего разрыва матки.
Выраженным родостимулирующим эффектом обладают простагландины Е и F2a (простенон и энзапрост). Для внутривенного введения через инфузомат 5 мг простагландина F2a разводят в 20 мл изотонического раствора, скорость введения 5 мг в час (для введения с помощью капельницы в 500 мл 5% р-ра глюкозы или физиологического раствора, начиная с 6—8 кап в 1 мин и доводя постепенно до 40 кап в зависимости от эффекта). Сокращающее действие простагландина на матку начинает проявляться уже в первые 15—30 мин инфузии.
Во время стимуляции родовой деятельности акушерке необходимо тщательно контролировать характер сократительной деятельности матки, скорость продвижения предлежащей части плода и состояние плода (предпочтителен кардиомониторинг), ведение партограммы обязательно. Передозировка окситотических препаратов приводит к гипертонусу, может вызвать судорожные сокращения матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии плода. При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически проводить профилактику гипоксии плода. Введение спазмолитических и анальгетических средств является необходимым. Чаще всего применяют папаверин 2% — 2 мл, апрофен 1% — 1 мл, спазмоверин 2,5% — 2 мл, но-шпу 2% — 2 мл и другие спазмолитики; промедол 2% — 1 мл внутримышечно или внутривенно. Промедол вводят не позднее, чем за 3—4 ч до рождения ребенка, так как он оказывает угнетающее действие на дыхательный центр.
Прежде чем выработать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в I периоде родов на фоне утомления роженицы и при отсутствии противопоказаний, лучшим методом ее лечения является предоставление роженице отдыха. В этом случае назначают наркотические анальгетики и спазмолитики и/или дают на этом фоне акушерский наркоз путем внутривенного введения раствора τ-оксимасляной кислоты (ГОМК). Также может быть применена регионарная анестезия. Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности. В тех случаях, когда нормализации родовой деятельности не происходит, показана стимуляция одним из вышеуказанных методов. Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда головка плода находится в полости или в выходе из малого таза. В этих случаях роды заканчивают операцией наложения акушерских щипцов на головку плода или операцией вакуум-экстракции плода.
Противопоказания к родостимуляции:
• клинически узкий таз;
• рубец на матке;
• неправильное положение или предлежание плода;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
• предлежание плаценты;
• угрожающий разрыв матки;
• гипоксия плода.
Лечение чрезмерной родовой деятельности проводят следующим образом: роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. Следует проводить тщательное медикаментозное обезболивание в сочетании с применением транквилизаторов. Также можно использовать средства, расслабляющие мышцу матки - токолитики, например (β-адреномиметики (р-р гинипрала 0,005%, партусистена 0,005%, бриканила 0,05%), которые вводят внутривенно через инфузомат (или внутривенно капельно в 5% р-ре глюкозы со скоростью 0,05-0,1 мг в мин). Во II периоде родов с целью обезболивания применяют пудендальную анестезию. Роженицу укладывают в положение на боку и акушерскую защиту промежности осуществляют, не перекладывая женщину на спину. В конце II периода родов и после рождения плода необходимо проводить профилактику кровотечения путем введения 5 ЕД окситоцина или 1,0 мл метилэргометрина внутривенно капельно.
Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в снятии патологической родовой деятельности.
NB!
Одним из основных методов лечения дискоординации родовой деятельности является предоставление медикаментозного сна-отдыха.
Для лечебного акушерского наркоза используют ГОМК. Хороший эффект дает применение эпидуральной анестезии. Одновременно с анальгетиками (предпочтительнее наркотические — 2% р-р промедола или 1% р-р омнопона) назначают спазмолитики — но-шпу (2 мл), галидор (2 мл) и др. Можно также использовать внутривенный токолиз р-ром гинипрала 0,005% через инфузомат (или внутривенно капельно в 500 мл изотонического р-ра). Одновременно рекомендуется профилактика гипоксии плода.
При отсутствии эффекта от лечения аномалии родовой деятельности роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения (при наличии условий — наложением акушерских щипцов).