Основные характеристики этой октавы

Резюме

Слушание — …дает наименее искаженный вмешательством извне взгляд на то, как пациент представляет себя и видит свой мир, этот подход приносит пользу … в трех случаях:

1. а) когда психотерапевт собирает информацию об окружении клиента, его заботах,
эмоциональной жизни и тому подобных вещах;

2. б) когда психотерапевт осмысливает то, что уже сделано к этому моменту, наблю­
дает эффекты каких-либо интервенций или пытается выбрать направление дальней­
ших действий;

3. в) когда пациент научился производить внутреннее исследование и не нуждается
в частых вмешательствах психотерапевта.

 

ВТОРАЯ ОКТАВА: РУКОВОДСТВО¹

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты рассказал мне о том, что заботит тебя, о чем ты хочешь, чтобы я знал. Ты будешь вести наш разговор, но я буду время от времени делать предложения относительно того, как это будет происходить».

Соотношение количества высказываний: пациент обычно говорит больше, чем пси­хотерапевт, а активность психотерапевта может изменяться от редких высказываний до частых вмешательств. Однако необходимо осознавать, что чем чаще происходят вмешательства психотерапевта, тем выше давление, независимо от формы вмешатель­ства.

Субъективность: чтобы помочь пациенту перейти от отстра­ненных отчетов о себе к более личностному и эмоциональному раскрытию.

Открытое убеждение: привнести новый материал, оказывающий влияние на пациента, не выходя за границы этой октавы.

Роль психотерапевта: психотерапевт имеет некоторый общий взгляд относи­тельно того, что требует особого внимания, и старается усилить это направление.

 

 

ВТОРАЯ ОКТАВА: РУКОВОДСТВО¹

1. Открытые вопросы: «Нарисуйте мне общую картину того, что заставило вас обратиться к психотерапии», «Какие у вас есть соображения о том, что с вами происходит в последнее время?»

2. Выбор части: психотерапевт выбирает из того, что говорит пациент, один из аспек­тов, требующий дальнейшей проработки. Выбирает аспект высказывания пациента, который сам пациент не выде­ляет явно.

3. Фактическое информирование: психотерапевт дает пациенту информацию, кото­рая имеет отношение к тому, что он сказал, но прямо не говорит о том, что пациент должен делать с ней.

4. Непосредственное структурирование: структурирование — это такие высказыва­ния, в которых психотерапевт предлагает способ использования самого разговора. Относится к тому, что происходит в момент, когда делается предложение.

5. Равноценные альтернативы: психотерапевт выделяет открытые для пациента воз­можности, не выдвигая аргументы в пользу какой-либо из них.

6. Общее структурирование: этот тип структурирования определяет более общую часть психотерапевтической работы — всю сессию или даже более длительную фазу работы.

7. Предложение тем: психотерапевт предлагает тему, которую пациент, может быть, хочет обсудить. Заметьте, что психотерапевт дает ряд возможных тем.

8. Мягко сфокусированные вопросы: на то, что можно считать приемлемым ответом, накладываются некоторые ограничения. «Какими были ваши сестры, когда вы были моло­ды?». Сравните с вопросами конца третьей октавы: «Хелен, как вы ладили с вашей сес­трой?»

Резюме

В сравнении с октавой слушания, октава руководства ставит психотерапевта в от­кровенно активную позицию, хотя основная ответственность за течение разговора все еще лежит на пациенте. В этой октаве психотерапевт выбирает (из того, что предос­тавляет ему пациент) те аспекты, которые он считает наиболее плодотворными. Боль­шая часть контроля разговора может осуществляться без жесткого вторжения в по­гружение пациента. Искусство тактичного, но твердого руководства состоит в том, чтобы подвести пациента к большему осознанию себя, и является знаком истинной виртуозности психотерапевта.

 

 

ТРЕТЬЯ ОКТАВА: ИНСТРУКТИРОВАНИЕ

В бытовых разговорах слово инструктирование используется в двух взаимосвя­занных, но противоположных значениях. Мы говорим об «инструктировании студен­тов», имея в виду, что учим их, но говорим также «инструктировать работника» т. е. авторитетно отдавать распоряжения, которые должны быть исполнены. Оба эти зна­чения уместны в отношении этого вида межличностного давления, так как в обоих случаях инструкции психотерапевта основаны на объективных или рациональных положениях. Эффекты воздействия этой октавы описывается объективными (и в этом смысле, безличными) терминами. То, что влияет более личностно и субъективно, со­средоточено в четвертой октаве.

Основные характеристики этой октавы

Скрытое послание психотерапевта: «Я хочу, чтобы ты усвоил некоторые объек­тивные и важные моменты, которые имеют отношение к тому, о чем мы уже говори­ли. Тебе нужно знать, как они применяются». (Отметьте слово объективные.)

Соотношение количества высказываний: это соотношение в октаве инструктиро­вания бывает очень разным с некоторой тенденцией к тому, чтобы интенсивное учас­тие психотерапевта перемежалось с периодами относительного небольшого вмеша­тельства (возможно, переходом на первую или вторую октавы). Источником боль­шинства вариаций в использовании инструктирования профессионалами является личностный стиль и теоретические ориентации.

Субъективность: в своем собственном вмешательстве психотерапевт, в основном, полагается на объективное, но в том, что он стремится получить от пациента, психо­терапевт сосредоточен прежде всего на субъективном

Открытое убеждение: усилия психотерапевта (как уже было проиллюстрирова­но) проявляются в том, что он говорит, и в том, как он это говорит. Сила доказательств и поддержка объективной информации используется для того, чтобы «подтолкнуть» пациента к чувствам и мыслям или словам и действиям, которых иначе не добиться.

Роль психотерапевта: находясь в этой октаве, психотерапевт учит, указывает и использует авторитет знаний и своей позиции. Все эти действия направлены на то, чтобы добиться от пациента понимания и сотрудничества, причем не только такого, которое возникает в обычном общении между людьми, но и такого, которое, по край­ней мере имплицитно, включает профессиональную роль психотерапевта.

 

ТРЕТЬЯ ОКТАВА: ИНСТРУКТИРОВАНИЕ

1. Мягко сфокусированные вопросы: это, конечно, совпадает с высшей ступенью ок­тавы руководства: «Что родители рассказывали вам о сексе?», «Теперь остановитесь и расскажите мне о своем решении развестись».

2. Рациональные советы: психотерапевт обращается к здравому смыслу, профессио­нальной информации или специальным знаниям пациента, чтобы усилить некоторые предложения или указания.

3. Поддержка: психотерапевт ясно выражает свое суждение по неко­торому вопросу, однако эта поддержка объективная и рациональная, а не личност­ная и эмоциональная.

4. Разубеждение: Объективное или рациональное обоснование может быть очень полезно, когда пациент действительно готов принять его, особенно, когда поддержка опирается на продемонстрированную паци­ентом силу и не способствует зависимости от психотерапевта.

5. Обучение: психотерапевт старается помочь пациенту освоить информацию, уме­ния, понять новые перспективы или еще какой-то материал, который окажется полез­ным в дальнейшем. Это может быть прямая передача материала или все это может происходить в форме косвенного обучения.

6. Неравноценные альтернативы: при этой форме давления психотерапевт ясно показывает, что в данном случае он отдает предпочтение одной из них. Разница от легкого до почти критического. (Однако если он привносит в свои действия личные ценности или настоятельность, ответ принадлежит к октаве требованию.)

7. Указания: психотерапевт дает пациенту указания, назначения или информацию, которая призывает к некоторым действиям.

8. Узкие вопросы: психотерапевт четко определяет, что ему подойдет в виде ответа. «Куда вы отправи­тесь, когда выйдете отсюда? Что вам нужно будет делать?». Вопросы могут по­мочь человеку «вернуться на землю» и определить, как ему справиться с эмо­циональным дистрессом.

Резюме

Инструктирование — это предмет огромных расхождений и арена острых столк­новений точек зрения в сообществе психотерапевтов¹. Оно обладает очень большим потенциалом влияния на пациентов. По моему мнению, если оно используется чутко и умело, оно может существенно повлиять на прогресс пациента, но если его исполь­зовать неуклюже или чрезмерно, то оно обязательно будет препятствовать глубине и длительности психотерапевтического влияния.

 

 

ЧЕТВЕРТАЯ ОКТАВА: ТРЕБОВАНИЕ

Несмотря на то что есть несколько психотерапевтов, известных (и гордых?) сво­им поистине драматичным применением сильного давления, для многих психотера­певтов это, вероятно, наименее используемая, меньше всего ценимая и наименее по­нимаемая октава во всей шкале межличностного давления. Частично это происходит от того, что психотерапевты в основном ценят высоко гуманные, взаимно уважитель­ные отношения с пациентами и поэтому воспринимают применение эмоционального давления как диктаторское, негуманное или свидетельствующее о самовлюбленнос­ти. Такое отношение может также скрывать за собой страх спровоцировать гнев или отвержение со стороны пациентов. (У меня, конечно же, тоже были такие опасения.) Распространенное неправильное понимание использования интенсивного межлично­стного давления связывает его с со стремлением наказать, упрекнуть или с враждеб­ностью. Конечно, его можно использовать и таким образом, но в любом случае оно этим не ограничивается, как и покажут наши дальнейшие примеры;

Все это означает, что как ценностные суждения в отношении этой октавы, так и страхи необоснованны. Большинство пациентов хотят видеть и уважают силу убеж­дения и участия в своих психотерапевтах. Более того, когда они воспринимают эти действия в контексте взаимного уважения и проявляемой заботы об их росте и благо­получии, это очень сильно убеждает и поддерживает их в поиске своей собственной силы.

Психотерапия, которая опирается в основном на требование, на мой взгляд, вооб­ще не является психотерапией, но психотерапия, которая никогда не решается на это, может легко стать вялой и неэффективной. Виртуозный психотерапевт должен уметь пробежаться по всем клавишам шкалы межличностного давления и при этом оста­ваться чутким к потребностям пациента, верно выбирать время и формулировки, и прежде всего — не терять собственного достоинства и не нарушать обязательств.

Основные характеристики этого уровня

Скрытое послание психотерапевта: «Я намерен убедить тебя — или, если это не­обходимо и возможно, заставить тебя — некоторым образом изменить то, что я счи­таю важным. Для этого я применю все силы, которые смогу привлечь. Я надеюсь, ты поймешь — я поступаю так, будучи уверенным, что это исключительно в твоих инте­ресах, но что бы ты ни думал, я твердо намерен сделать это». (Применение силы при­емлемо только в конце этой октавы.)

Соотношение количества высказываний: широко варьирует, включая случаи, в ко­торых психотерапевт «захватывает» почти всю сессию, и случаи, в которых он делает лишь редкие (но чрезвычайно веские) интервенции.

Субъективность: психотерапевт честно, но избирательно говорит о своих чувствах, эмоциях, ценностях и суждениях. Он готов взять на себя ответственность за это и использует этот ресурс осмысленно. Фактически, суть этой октавы и состоит именно в мобилизации субъективности психотерапевта. В крайних случаях при этом возмож­но даже несколько упустить из виду чувства и точку зрения пациента.

Открытое убеждение: очевидно, что это есть суть данной октавы. Отметьте слово «открытое»; если психотерапевт использует свои собственные ценности, эмоции или суждения, но претендует на то, что они объективно обоснованы, может возникнуть ситуация предательства пациента. Использование этого типа взаимодействия требу­ет от психотерапевта готовности принять на себя ответственность за привнесение в действие своей субъективности.

Роль психотерапевта: использование авторитета, открытых директив, постановка границ, настойчивое требование результата и проявление своих собственных эмо­ций — вот «инструменты», позволяющие добиваться тех результатов, которые пси­хотерапевт считает наиболее важными.

 

 

ЧЕТВЕРТАЯ ОКТАВА: ТРЕБОВАНИЕ

1. Узкие вопросы: имеют отчетливый элемент требова­ния. Оно более явным, когда вопрос задается резко и вне контекста; менее явным, когда он связан по содержанию с тем, что говорит пациент. «Ну, так что вы решили в этом случае?» «Когда вы собираетесь заплатить деньги, которые должны мне?»

2. Настоятельная просьба: чтобы побудить пациента сделать, как ука­зывает психотерапевт, используются эмоциональные личностные призывы.

3. Одобрение: психотерапевт хвалит высказывания или действия пациента. Здесь ключевой элемент — личностное высказывание психотерапевта.

4. Вызов: психотерапевт вступает в конфронтацию с пациентом, высказывая взгля­ды, противоречащие взглядам пациента или опровергающие их. Иногда материалом для конфронтации может служить то, что сам пациент говорил до этого; иногда такой материал привлекается из других источников.

5. Подкрепление или неодобрение: психотерапевт использует авторитет, ценностные суждения или другие сильные средства поддержки в защиту или против взглядов клиента, его действий, намерений и тому подобного материала.

6. Подстановка: психотерапевт принять на себя ответственность. От всеобъемлющей — обязать па­циента обратиться в психиатрическую лечебницу, до ограниченной — сказать пациенту, чтобы он не настаивал на продолже­нии бессмысленных или опасных расспросов или действий.

7. Команды: психотерапевт отдает распоряжения, однозначно воздействующие на пациента. В них не должно быть ни единого намека на возможности дискутировать или жаловаться.

8. Отвержение: психотерапевт однозначно отказывается от пациента, так, чтобы это отрицание распространилось на пациента как личность. Это не психотерапевтическое действие¹.

Резюме

Эта октава определяет важную часть оснащения психотерапевта. Очень редко на­чинающим психотерапевтам помогают научиться использовать ее легко, комфортно и эффективно. В большинстве долговременных жизнеизменяющих психотерапевти­ческих курсов наступает момент, когда необходимо ввести в действие собственные силы и ценности психотерапевта; быть слишком мягким в эти моменты — значит быть антитерапевтичным и потерять возможность углубить работу.

¹ Такой случай и его почти катастрофические последствия описан в: Bugental, 1976, р. 237-277. — Примеч. авт.

 

 

Паралеллирование рамок
Привлечение к работе сменного объектива

применение особенно полезно.

1. Более глубокое понимание «жалобы» клиента достигается, когда мы рассматриваем ее в контексте ситуации в целом или когда переходим на конкретные примеры.

2. Мы добиваемся большей эмоциональной вовлеченности, побуждая клиента очень подробно описывать эмоционально нагруженное переживание, которое он описывает абстрактно.

3. Мы исследуем блокировки или сопротивление, побуждая клиента поближе познакомиться с тем, что его останавливает, а не пытаться их проскочить.

4. Мы изучаем значимые для клиента события его жизни, чтобы больше узнать об их личностном и менее осознаваемом значении.

5. Мы стараемся убедиться, что клиент действительно понял паши предложения и инструкции — на время сессии или для использования за пределами кабинета — и что у него есть мотивация им следовать.

6. Мы исследуем те вопросы, информацию о которых клиент — осознанно или неосознанно — может захотеть скрыть или представить искаженно.