Я,____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) - законный представитель несовершеннолетнего _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка), зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________________________________________________
паспорт серия_____________№__________________,
выдан_________________________________________________________________________
в соответствии со ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О защите персональных данных» даю согласие ГБУДОВО «Воронежская областная станция юных натуралистов», расположенному по адресу: г. Воронеж, ул. Юных натуралистов, д.2 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка ___________________________________ (Ф.И.О. ребенка) - совершение действий, предусмотренных п. 3, ч. 1, ст. 3 вышеуказанного Федерального закона, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в период обучения в (наименование учреждения) с целью: обеспечения организации образовательного процесса для ребенка; участия в конкурсных и выставочных мероприятиях; представления к поощрениям стипендиям и наградам; обеспечения его личной безопасности; контроля за обучением; формирования личного дела ребенка; ведения статистики; размещения фотографий и видеосъемки ребенка, его фамилии, имени и отчества на стендах в помещениях ГБУДОВО «Воронежская областная станция юных натуралистов» и за ее пределами, на сайте учреждения, в документальной, электронной, устной форме.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
| № | Персональные данные | Согласие | |
| ДА | НЕТ | ||
| 1. | Фамилия, имя, отчество | ||
| 2. | Год, месяц, дата и место рождения | ||
| 3. | Адрес места жительства (фактический, регистрация) | ||
| 4. | Данные медицинской карты | ||
| 5. | Учебные работы ребенка | ||
| 6. | Достижения ребенка | ||
| 7. | Фото материалы | ||
| 8. | Видео материалы |
Настоящее согласие действует с «___»________2018 г. в течение всего срока обучения ребенка. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Подпись ______________ «____»________ 2018 г.
Форма согласия на медицинское вмешательство.
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я,__________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя/законного представителя)
"__" _______________г. рождения, зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь
_______________________________________________________________________________ (Ф.И.О ребенка)
Медицинским работником________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. родителя/законного представителя, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись родителя/законного представителя)
_______________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись медицинского работника)
"__" _________________2018г.
(дата оформления)
ДОВЕРЕННОСТЬ
Я,____ _____________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя),
___________________________________________________________________
паспортные данные родителя (серия, номер, кем и когда выдан),
доверяю своего ребенка _____________________________________________
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
___________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные сотрудника)
Ответственность за жизнь и здоровье возлагаю на_____ ________________
(Ф.И.О. сотрудника).