Аннотация:
В научном обзоре проведён анализ российских и зарубежных публикаций, посвященных конверсионным расстройствам при эпилепсии, с целью систематизации имеющихся сведений оценки распространённости и отображения современных подходов к дифференциальной диагностике психогенных неэпилептических приступов как наиболее распространённого варианта конверсии при эпилепсии. Эти подходы определяют новизну данной проблемы и стратегию лечения указанных расстройств, улучшения качества жизни и социального функционирования данной категории пациентов. Также в обзоре рассмотрены факторы риска возникновения конверсионных приступов, современные диагностические критерии, взаимосвязь конверсий с аффективными расстройствами, алекситимией. Было изучено более 300 источников, из которых в обзор включено 48 публикаций.
Конверсионные расстройства при эпилепсии - одна из наиболее сложных проблем как в отношении их своевременной диагностики, так и в отношении адекватной терапии.
Термин «конверсия» впервые был использован 3. Фрейдом (1895), который сформулировал идею о своеобразном переводе (конверсии) вытесненных в подсознание аффектов на окольные пути их реализации в переработанной (символической) форме, в виде тех или иных клинических синдромов, проецируемых на заболевания внутренних органов и систем («конверсия на орган»). О сочетании конверсионных расстройств и органического поражения головного мозга упоминалось в работах Е. 51а1ег (1965), Р.А. ШШоск (1965), В.В. Линкова (1965).
Затем было предпринято множество попыток систематизировать имеющиеся знания, создать классификацию. Термин «диссоциативные расстройства» (лат. сНззос/аге «отделяться от общности») - группа психогенных психических расстройств, характеризующихся изменениями или нарушениями ряда психических функций: сознания, памяти, чувства личностной идентичности, осознания непрерывности собственной идентичности, а также нарушениями контролирования движений тела.
Обычно эти функции интегрированы в психике, но когда происходит диссоциация, некоторые из них отделяются от потока сознания и становятся в известной мере независимыми. Термин «диссоциация» был предложен в конце XIX в. французским психологом и врачом П. Жане, который заметил, что комплекс идей может отщепляться от основной личности и существовать независимо и вне сознания (но может быть возвращен в сознание с помощью гипноза). В современной психиатрии термин «диссоциативные расстройства» используется для обозначения трёх феноменов: возникновения множественной личности, психогенной фуги, психогенной амнезии.
По нашему мнению, имеется терминологическая путаница, так как понятия «истерия», «истерические приступы», «псевдоприступы» по сути являются синонимами понятию «конверсионные расстройства». Зарубежные врачи-неврологи и эпилептологи для обозначения данной группы расстройств применяют в основном термин «психогенные неэпилептические приступы» (ПНЭП).
Слово «психогенные» указывает на психологическую основу в формировании данной категории расстройств. Введение этого термина обусловлено ещё и тем, что некоторые понятия («истерические припадки», «псевдоприпадки») воспринимались как уничижающие, занижающие значимость жалоб пациента, указывали на несерьёзность расстройства, их симуляцию. Следующий этап в изучении «истерических» расстройств пришёлся на начало XXI в. Большое количество наблюдений подтверждает, что сочетанные эпилептические приступы и ПНЭП представляют особый интерес и имеют место у 10% больных, что определяет высокую частоту ошибочного диагноза «эпилепсия» (20-30%). Как известно, эпилептические приступы обусловлены аномальной, чрезмерной или гиперсинхронной активностью нейронов в мозге. ПНЭП же первоначально не связаны с воздействием электрических патологических изменений в мозге, они являются физическим или соматическим проявлением психических нарушений.
М. НиЬзсГипИ и соавт. (2008) считают, что диссоциативные расстройства требуют комплексного исследования на основе взаимодействия между неврологией и психиатрией. Это действительно обоснованно, так как, согласно некоторым зарубежным статистическим данным, у невролога диагноз «истерические (конверсионные) расстройства» стоит на 6-м месте среди 20 самых частых диагнозов, а в неврологических стационарах количество больных с психогенными расстройствами достигает 9%. Схожесть патогенетических механизмов ПНЭП и эпилепсии доказана высокой сопряжённостью пароксизмальных состояний с тревожно-депрессивными расстройствами, так как около 90% больных эпилепсией отмечают зависимость сопутствующих аффективных расстройств от психогенных факторов, и наоборот. Ряд исследователей отмечают, что распространённость депрессии при ПНЭП варьирует от 20 до 57%. ПНЭП снижают качество жизни больных и влекут психологические, социальные, финансовые и физические последствия, включая неспособность работать, двигаться и выполнять повседневные задачи.
Объём исследований, способствующих пониманию ПНЭП, постоянно растет, однако доказательств успешного лечения ПНЭП всё ещё недостаточно, поэтому этот вопрос остается открытым. Вместе с тем следует отметить, что данные о частоте встречаемости, клинических особенностях и вариантах (типах) ПНЭП, а также коррекционных подходах к их минимизации при эпилепсии неоднозначны и требуют дальнейших исследований.
Цель данного научного обзора - обобщение сведений отечественных и зарубежных публикаций, посвящённых проблеме диагностики конверсионных расстройств при эпилепсии. Особенность методической части данного научного обзора в том, что процесс поиска сведений в научных библиотеках при ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России и по электронным информационным ресурсам показал малый объём тематически связанных научных публикаций (отечественных - 30, зарубежных - 270), относительно недавнюю заинтересованность зарубежных исследователей и, как следствие, отсутствие единой структурированной парадигмы конверсионных расстройств при эпилепсии.
Психогенные расстройства по сути являются патологическим типом реагирования на различные жизненные ситуации, при этом отмечается их тесная связь с расстройствами аффективного спектра. Так, среди факторов, способствующих развитию аффективных расстройств у больных эпилепсией, выделяют психогенные (реактивные) и нейробиологические (нейрохимические, нарушения структуры вещества головного мозга и т.д.) факторы. Современные исследователи не отрицают роль психосоциальных факторов в развитии депрессивных расстройств, однако большинство из них ведущую роль отводят нейробиологическим механизмам.
В случае диагностирования у одного пациента как эпилептических приступов, так и ПНЭП можно говорить о сочетании психогенных и нейробиологических факторов, участвующих в патогенезе психических расстройств, что усложняет клиническую картину и ухудшает прогноз болезни в целом. Таким образом, критерии поиска были расширены и запрос осуществлялся с помощью следующих ключевых слов и словосочетаний: «диссоциативные расстройства», «конверсионные расстройства», «психогенные неэпилептические приступы», «ПНЭП», «псевдоприступы», «истерические приступы», «истероэпилепсия», «психогенные расстройства», «расстройства тревожного и депрессивного спектра при эпилепсии», «аффективные расстройства при эпилепсии», «конверсионные расстройства при эпилепсии», «психогенные расстройства при эпилепсии», «диссоциативные расстройства при эпилепсии».
Общее представление
Одним из достаточно частых проявлений конверсионного расстройства у больных эпилепсией являются ПНЭП, которые наряду с истинными эпилептическими приступами утяжеляют течение болезни. Исходя из современного понимания ПНЭП к ним относят «случаи искаженных движений, чувств или ощущений, похожих на эпилептические приступы, но обусловленных психологическим процессом и не связанных с анормальной электрической активностью мозга». Наибольшую сложность и интерес в этой связи представляет дифференциальная диагностика эпилептических приступов и ПНЭП, так как последние внешне могут полностью имитировать клиническую картину пароксизмов эпилептической природы (их возникновение, степень ясности сознания, наличие судорожного компонента), но не имеют характерных для эпилепсии электрофизиологических изменений на электроэнцефалограмме.
Установлено, что у 10% больных эпилепсией ПНЭП повторяются наряду с истинными эпилептическими приступами. Вследствие внешней схожести клинической картины приступов в 20-30% случаев ошибочно диагностируют эпилепсию, а правильный диагноз устанавливают в среднем спустя 7 лет. Кроме того, определённая сложность в диагностике может быть обусловлена тем фактом, что некоторые варианты эпилептических приступов, в силу глубины очага, не всегда визуализируются при электроэнцефалографическом исследовании.