Семейный коммуникативный стиль,

Привитая система взаимоотношений,

Механизмы совладания

 

 

 

Фаза II— \

Врожденная уязвимость, нарушения процесса переработки информации

Неспецифический стресс

Острая психотическая декомпенсация

~Г~? ---- W

Психосоциальные влияния

/ /\ \

Фаза III

Ремиссия

Приступы

Хронификация

 

Рис. 3. Трехфазная мультифакторная модель Л.Чомпи

университета (Швейцария) К. Мюллером, под названием «Enquete of Lausanne», до сих пор остающийся одним из самых длительных и объемных катамнестических исследований в мире (общее чис­ло обследованных — бывших пациентов психиатрической клини­ки — 5 661 человек). В рамках проекта в течение более 10 лет наблюдались пациенты, впервые обратившиеся за помощью в среднем 30 — 40 лет назад, а также тщательно исследовались их биографии (Ciompi L., Muller С. — 1976).

Среди пациентов были 289 человек, которым ранее был по­ставлен диагноз шизофрения. Одно из наиболее неожиданных для самих исследователей открытий заключалось в том, что око­ло четверти пациентов, никогда или только эпизодически при­нимавших нейролептики, полностью поправились. Примерно половина имела нарушения от минимальных до более выражен­ных, и только около четверти пациентов по прежнему страдали тяжелым психозом. При анализе их биографий оказалось, что такой исход заболевания больше связан с биографическими со­бытиями и особенностями ближайшего окружения, чем с наслед­ственностью (Ciompi L. — 1980). Позднее этот вывод Л.Чомйи был подтвержден масштабным международным исследованием факторов течения шизофрении (Sartorius et al. — 1987).

Многолетняя практика, осмысление существующих данных и опыт участия в вышеописанном проекте привели Л.Чомпи к ревизии модели Дж. Зубина: его трехфазная модель позволяла объяснить случаи хронификации заболевания. Накопленные знания, по его мнению, свидетельствами о том, что наряду с кон­ституциональными в развитии заболевания большую роль играют личностные и социальные факторы: «С одной стороны, генети­ческие, органические и биохимические, с другой стороны — пси­хологические и социальные комплексы факторов в различных комбинациях ведут к формированию преморбидно уязвимых лич­ностей, склонных чрезмерно сильно реагировать на различные нагрузки напряжением, страхом, растерянностью, нарушениями мышления, переживаниями дереализации и деперсонализации вплоть до бреда и галлюцинаций. После одного или нескольких острых психотических эпизодов дальнейшее развитие, видимо, определяется взаимодействием^дичностных особенностей и психо­социальных факторов. При этом возможно огромное разнообра­зие течения от полного выздоровления до различных резидуаль-ных состояний и тяжелейшей хронификации» (Ciompi L. — 1981. - Р. 508).

В своей модели Л.Чомпи выделил три этапа, или три фазы, развития заболевания (Chiompi L. — 1984). На первой фазе комбинация генетических, соматических (в частности, особен­ности нейрохимии, влияющие на характер нервной регуляции) и психосоциальных факторов (например, семейный коммуникатив-

иый стиль) ведут к преморбидной уязвимости относительно бо­лезни или диатезу в виде нарушения процесса переработки ин­формации. На второй — под воздействием любых неспецифиче­ских стрессов и перегрузок преморбидная уязвимость может приводить к психотической декомпенсации. Наконец, на тре­тьей — определяется исход и течение болезни, во многом завися­щий от комплекса психосоциальных факторов. На рис. 3 (С. 81) и несколько упрощенном виде представлена трехфазная мульти-факторная модель Л.Чомпи.

Л. Чомпи еще в 1980 г. особо подчеркивал необходимость даль­нейших исследований для обоснования системной модели, и прежде всего — факторов-модераторов, опосредствующих взаи­мосвязь между биологическими и социальными факторами: «Если не удастся выявить концептуально валидные и одновременно поддающиеся эмпирической проверке связи между этими двумя областями, то это создает угрозу, кое-где уже ставшую реально­стью, превращения целостного понимания шизофрении в редук­ционистские чисто биологические подходы и соответствующие им методы терапии, с одной стороны, и такие же редукционист­ские чисто психо- и социодинамические ее трактовки — с другой» (Ciompi L. - 1989. - Р. 27).

Модель Л. Чомпи представляет собой один из возможных ва­риантов диатез-стресс-буферных моделей шизофрении, которые находятся в постоянном развитии. Согласно этим моделям у людей может иметь место биологическая (в виде особенностей нервной системы) и психологическая (в виде особенностей ког­нитивных процессов или личности) уязвимость к тем или иным расстройствам, а в качестве стрессоров или буферов {в за­висимости от их качества) могут выступать влияния окру­жающей социальной среды. Неспецифический стресс в виде различного рода перегрузок и социальных факторов может спо­собствовать проявлению диатеза и манифестации болезни. Из­вестно, что шизофрения часто манифестирует в юношеском возрасте у лиц с особым складом конституции и характера (чаще всего так называемых шизоидных личностей) при необходимости кардинальной перестройки образа жизни (смена места учебы или выход на работу, смена окружающей среды). Для течения заболе­вания имеет принципиальное значение, удается ли предотвратить крушение социальной сети больного, получает ли он достаточно поддержки, не возникает ли дополнительных стрессоров в семье, на работе и т.д.

В своем популярном учебнике психиатрии американский пси­хиатр Р. Шейдер высказывает опасения по поводу ряда тенденций в современной практике лечения больных шизофренией, в част­ности недостаточное, по его мнению, внимание к психосоциаль­ным методам лечения.

«Лишь в редких случаях за больным наблюдает врач, сведущий одновременно в психофармакологии и психотерапии. Время, уде­ляемое больному, все уменьшается, и поэтому врачу редко удается охватить полную картину психического расстройства, назначить индивидуальное лечение и постоянно следить за больным. Врачи часто переезжают с места на место в поисках лучшей работы, и их больные переходят из рук в руки. Предполагалось, что ны­нешняя система финансирования здравоохранения будет спо­собствовать большей самостоятельности и экономии, — вместо этого мы видим рост численности бездомных, наркоманов, ВИЧ-инфицированных среди психически больных, с одной стороны, и снижение квалификации врачей — с другой. Нередко все знания врача о шизофрении сводятся лишь к диагностическим критериям (ну и, конечно, последним достижениям в области молекулярной биологии дофаминовых рецепторов). Все это тем более печально, что сегодня мы уже хорошо понимаем, как должны быть органи­зованы системы социальной поддержки и реабилитации, какую роль играет отношение к больным в семье, какие факторы могут провоцировать приступы. Более того, созданы разветвлеЬные организации больных и их родственников и разработаны пусть не радикальные, но хотя бы более эффективные, чем раньше, методы медикаментозного лечения» (Шейдер Р. — 1998. — С. 11 — 12).

* * *

Итак, хотя многие из ныне существующих психологических и психо­терапевтических школ, соблюдая «школьные» традиции, придерживают­ся собственных подходов к психическим нарушениям, тем не менее их взгляды дополняют друг друга. Акцент на ранних травмах и конфликтах в психодинамической традиции, на нарушениях поведения и перера­ботки информации в когнитивно-бихевиоральной, на разрыве связей с окружающим миром и патологическом одиночестве в экзистенциально-гуманистической отражают разные аспекты болезни.

Как было показано выше, пионерами в изучении психологических факторов шизофрении были психоаналитики. В своих самых первых моделях шизофрении они исходили из идеи психогении, предполагая, что в основе болезни лежит глубокое нарушение эмоционального контакта ребенка с матерью ha самых ранних ступенях развития. Пси­хогенной аналитической модели шизофрении противостояла трактов­ка ее как исключительно биологического заболевания.

В настоящее время эти полярные редукционистские представления утратили свою приоритетность, отступив перед более сложными многофакторными моделями, отражающими биопсихосоциальную природу этого заболевания: «В последнее десятилетие на наше по­нимание шизофрении оказала значительное влияние диатез-стрессовая модель шизофрении... Основой этой модели является представление о шизофрении как комплексном расстройстве, вклю-

чающем психологические, биологические и социальные факторы, изаимодействие которых определяет этиологию, исход и лечение (Zubin J., Spring В. — 1976). Результаты современных исследований поддерживают этот многофакторный системный подход к шизофре­нии...» (Zorn P., Roder V. — 2002. — Р. 95). Несмотря на успехи ком­плексного подхода, по-прежнему остаются сторонники крайних точек зрения, склонные игнорировать аргументы своих противников.