Со времен классического психоанализа психоаналитическая теория отошла от толкования депрессии как «болезни агрессивности» (Полмайер Г. — 1998 — С. 687). С развитием Эго-психологии и теории объектных отношений (см. т. 1, гл. 3) фокус внимания психоаналитиков переместился на объектные отношения при депрессии, на характеристики Эго и Самости, в частности на проблемы самооценки и ее детерминант. Рассмотрим соответствующие модели.
В концепции депрессии Шандора Радо описываются сложные интерперсональные отношения депрессивных больных. По мнению этого автора, депрессивных людей отличает выраженная зависимость от другого человека в том, что касается удовлетворения их потребностей и самоуважения. В отношениях с другими людьми они руководствуются «пассивно-рецептивными» (т.е. стремлением получать поддержку, заботу, принятие, понимание и руководство) и «нарциссическими» (стремлением поддерживать самоуважение, ощущая восхищение других людей и используя их для поддержания собственного престижа и статуса) желаниями. Движимые ими, депрессивные люди часто развивают в себе особую способность располагать людей. Однако по мере обретения уверенности в отношениях они становятся все более требовательными и агрессивными, что доводит партнера до границ толерантности и заставляет его стремиться к разрыву. Видя это, они впадают в другую крайность и начинают молить о прощении, развивая чувство вины и жалости к себе.
Ш.Радо был убеждена том, что ядро депрессии составляет желание быть «накормленным матерью», что объясняет и описанную К.Абрахамом оральную фиксацию и стойкую потребность в поддержке и заботе со стороны других людей. Желательными для депрессивного больного становятся отношения, при которых другой человек «все ему дает», а он в ответ может контролировать и терроризировать его, что приводит к разрыву и утрате объекта. Последующая депрессия рассматривается Ш. Радо как процесс, направленный на возвращение любви нужного объекта. Этому интерперсональному процессу соответствует сложная внутрипси-
чическая борьба. После разрыва роль утраченного объекта принимает «Сверх-Я», которое критикует и наказывает депрессивного. Теперь «Я» ищет любви и прощения не со стороны внешнего, а интериоризированного в «Сверх-Я» объекта посредством аутоа-i рессии — через самообвинения и самонаказания (цит. по: Arietti (i., Bemporad M. — 1976).
Отто Фенихель развивал идеи Ш. Радо о депрессивных людях как патологически жаждущих любви. К идеям К.Абрахама, \. Фрейда и Ш. Радо он добавил еще один аспект. Центральным элементом депрессии О. Фенихель считал колебания самооценки. Человек, чья самооценка зависит от внешних моментов, обречен испытывать такие колебания: «Индивиды, фиксированные на состоянии, в котором самоуважение регулируется снабжением извне..., чрезмерно нуждаются во внешних ресурсах. Всю жизнь они ненасытны. Речь идет о хронической жажде, направленной но внешний мир. Если же его нарциссические потребности не удовлетворяются, то самооценка резко и опасно падает» (Фенихель О. — 2004 — С. 504). Он полагал, что депрессивная личность и детстве перенесла «нарциссическую травму», т.е. испытала раннее разочарование в родительской любви, в результате чего их самооценка приравнивается к отношению других людей.
С определенного момента инстанция «Я» (как регулятор самоуважения) становится центральной в аналитическом учении о депрессии. Эдвард Бибринг продолжил изучение депрессии с позиций Эго-психологии. Знаменитую работу о механизмах депрессии он начал с рассмотрения нескольких типичных примеров этих состояний.
1. Молодая девушка впадает в депрессию в начале Второй мировой войны после объявления всеобщей мобилизации, поскольку ощущает себя во власти безжалостных и неперсонифицированных сил, распоряжающихся человеческими жизнями. 2. У молодого человека депрессия развилась на фоне монотонной и рутинной профессиональной деятельности, не позволяющей ему испытать ощущение собственной силы при столкновении с настоящими трудностями и испытаниями. 3. У пожилого мужчины развивается депрессия после выявления неоперабельной формы рака. Во всех случаях люди испытывали состояние беспомощности при воздействии внешних сил и неизбежно становились очевидцами собственной слабости, неполноценности, краха. Во всех случаях грусть была связана с самооценкой личности.
Автор подчеркивал центральную роль переживаний беспомощности и бессилия в генезе депрессии: не сама по себе утрата объекта является определяющей характеристикой, а репрезентация индивидом собственной неспособности достигать целей. «Депрессия может быть определена как эмоциональное выражение состояния беспомощности и бессилия Эго, независимо от того, что могло вызвать срыв механизма, регулирующего самооцен-
ку» (Bibring E. — 1977 — P. 24). Какова природа этой беспомощности? Э. Бибринг сделал важное добавление: «Депрессия возникает в результате разрыва между высоко заряженными нарцис-сическими притязаниями, с одной стороны, и мучительным осознаванием собственной (реальной или кажущейся) беспомощности и неспособности соответствовать этим притязаниям» (Там же. — Р. 25). Завышенные притязания могут лежать в тр ех областях: 1) желании быть ценимым, любимым, никогда не ощущать собственной неполноценности или недостаточной ценности; 2) желании быть сильным, превосходить других, быть всегда хорошо защищенным; 3) быть хорошим, любящим, не испытывать агрессии, ненависти, деструктивных импульсов.
Комментируя возможные источники депрессии у взрослых, Э. Бибринг обращается к инфантильным переживаниям. Он не согласен с тем, что предрасположенность к депрессии вызвана нарциссической травмой, связанной с неудовлетворенностью оральных нужд. Частые фрустрации оральных потребностей ребенка индуцируют тревогу и гнев. Если фрустрация продолжается, несмотря на сигналы младенца, чувство гнева сменяется на состояние истощения, беспомощности и депрессии. Таким образом, не сама по себе оральная фрустрация, а младенческий опыт состояний беспомощности Эго, когда ребенок бессилен получить необходимое, является наиболее существенным предиспозици-онным фактором депрессии. Другими словами, Э. Бибринг утверждал, что люди могут быть предрасположены к депрессии вследствие: а) своих нереалистичных или невыполнимых желаний; б) пережитого ранее сильного чувства или реального опыта беспомощности.
Джудит Якобсон, посвятившая 25 лет изучению депрессий, также рассматривала снижение самооценки и слабость Эго в форме зависимости как центральные психологические проблемы при этой патологии. Она выявила несколько внутрипсихических механизмов, порождающих чрезвычайную хрупкость самооценки: 1. Чрезмерно суровое, карающее супер-Эго. При депрессии супер-Эго недостаточно сформировано, оно все еще перегружено мнениями и сентенциями людей из прошлого пациента.
2. Ложные Эго-идеалы, связанные с нереалистичными или грандиозными идеализируемыми либидонозными объектами.
3. Патологическое развитие саморепрезентаций — искаженный или отвергаемый образ собственного тела. 4. Незрелые функции Эго.
Современные теории депрессии сочетают классические положения и более поздние формулировки Эго-психологии и теории объектных отношений. Так, Дж.Ариетти и М.Бемпорад выделяют два интенсивных базисных желания при депрессии — «быть пассивно удовлетворяемым "сильным Другим", постоянно
убеждаемым в собственной ценности и свободным от чувства мины» (Arietti G., Bemporad M. — 1976. — Р. 167). Руководствуясь желанием найти «сильного Другого», пациент устанавливает инфантильные зависимые взаимоотношения по типу «цепляния» за нужного человека при постоянном предъявлении ему требований. И случае когда переживания сфокусированы на теме «достижение шачимой цели», индивид стремится подтвердить собственную ценность путем достижений и титанических усилий. Депрессия развивается, когда исчезает «значимый Другой» или не достигается «значимая цель».
Суммируем основные положения современной психодинамической модели депрессии:
1) онтогенетическим предрасполагающим к депрессии моментом являются ранние утраты и разочарования в объектах при-иязанности;
2) возникновение депрессии связано с дефицитом самоуважения;
3) для депрессивной личности характерна выраженная зависимость от внешних источников удовлетворения — проявлений заботы, поддержки, любви и восхищения со стороны других людей или достижения значимых целей;
4) существуют трудности как автономности, так и установления близо$ти с другими людьми вследствие неразрешенных конфликтов, уходящих корнями в младенчество.
Сложные психологические процессы (ранние утраты, разочарования, дефицит заботы и самоуважения и т.д.) образуют основу повторяющихся эпизодов депрессии, в которых драматические события детства разыгрываются в контексте новых отношений со значимыми людьми (Karasu В. — 1990).
Выявление различных типов депрессии (или типов депрессивной личности) — важное направление психоаналитических изысканий. Американский исследователь Сидни Блатт синтезировал теории классического анализа и Эго-психологии и предположил, что существуют две формы депрессий, тесно связанные с определенными личностными факторами: 1) анаклитинеская (связанная с межличностной зависимостью); 2) интроективная (связанная с высокой самокритикой) (Blatt S. — 1992). Эти формы депрессии исследовались в аспектах онтогенетического развития, предрасполагающих личностных характеристик, клинических проявлений и бессознательных конфликтов.
Возникновение анаклитинеской депрессии связано с проблемами в сфере привязанностей; ее манифестации часто предшествуют стрессогенные межличностные события — конфликты, разрывы, утраты и партнерские измены, вызывающие у зависимой личности переживания «брошенности», сильный страх и отчаяние. Этой форме депрессии соответствуют такие клинические
проявления, как беспомощность, слезливость, неустойчивость настроения, злоупотребление психоактивными веществами и наличие «пограничных личностных черт». Человек испытывает интенсивный хронический страх быть покинутым, при этом отчаянно желая быть любимым, ощущать заботу, опеку и защиту. Другие люди ценятся как источники заботы, комфорта и удовлетворения, которые они могут дать. Сепарация от других или утрата служат источником мощного страха и мрачных предчувствий, которые обычно перерабатываются с помощью примитивных средств, таких как отрицание или отчаянный поиск замены объекта (Blatt S. — 1976).
При интроективной форме депрессии основная личностная уязвимость локализована в области самоценности и идентичности. Ей соответствуют ангедония, социальная отгороженность, интенсивные самообвинения, чувство вины, перманентное недовольство собой, переживания никчемности и неудачливости. Эти люди живут в постоянном «отслеживании» собственных проявлений и суровом самооценивании. Они испытывают хронический страх неодобрения, критики, отвержения и стремятся к высоким достижениям, при этом очень часто конкурируя с другими. Для этих личностей характерен интенсивный перфекционизм (чрезмерное стремление к совершенству), заставляющий их тяжело и много работать и предъявлять к себе самые высокие требования. Они могут многого добиваться, испытывая при этом очень мало удовлетворения. С помощью такой сверхкомпенсации они надеются обрести одобрение и принятие со стороны других людей. В силу присущей им конкурентности, они могут быть очень критичны к другим людям и злобно нападать на них, точно так же, как и на самих себя (Blatt S. — 1995).
Уязвимость к выделенным формам депрессии связана с ранним детским опытом. Родители пациентов с аналитической депрессией не смогли обеспечить постоянную заботу, уход и поддержку ребенку в том возрасте, когда она жизненно необходима.
Для интроективной депрессии со стороны родителей характерны чрезмерная властность, контроль, критика и неодобрение, что служит факторами риска» для развития патологического перфек-ционизма и повышенной склонности к самокритике.
Многие авторы настаивают на существовании депрессий, сердцевину которых составляет переживание фрустрации в достижении нарциссических притязаний «Я» — так называемых нарциссических депрессий (Bibring E. — 1977; Jacobson J. — 1971; Кохут X. — 2002). Эти состояния отличаются от депрессий с выраженным чувством вины. Здесь преобладает бессильная ярость или беспомощность—безнадежность в связи с крушением идеализированной Я-концепции (Кернберг О. — 2000).