УВМ ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| Место для фотографии 1 |
М.П.2
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Имею вид на жительство в
Российской Федерации 82 № 000000 выдан 20 ноября 2015 года УФМС России по городу Москве,
действителен до 20 ноября 2020 года._______________________________________________________
Состою в браке с гражданкой Российской Федерации более трех лет.
| Одновременно со мной прошу признать гражданами Российской Федерации моих несовершеннолетних детей (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)4 | не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | нет |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество Левченко Сергей,
(в случае изменения фамилии,
Урожденный Левченко Сергей Николаевич, фамилию, имя, отчество не менял.
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 05 апреля 1971 года, город Жданов (сейчас Мариуполь),
Донецкая область, Украинская ССР.
3. Пол мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданство Украины, на основании постоянного проживания.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
(если да, то основание и дата
Свидетельство о рождении I-НО № 000000, выдано 13 апреля 1971 года. Бюро ЗАГС Исполкома
Приморского районного Совета депутатов трудящихся город Жданов, Донецкой области.
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращался
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5
Нотариально заверенное заявление об отказе от гражданства Украины 50 АА 0000000 от 16 ноября
(документ, подтверждающий указанные сведения)
Года, отправлено заказным письмом в Консульский отдел Посольства Украины в
Российской Федерации. Квитанция почтового отправления № Прод 000000 от 28 ноября 2016 года.
9. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание Православие
(указывается по желанию)
11. Образование и специальность по образованию, профессия высшее, в 1990 году окончил
Камышинское высшее военное строительное командное училище, по специальности командная
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
Строительства зданий и сооружений. Диплом УВ № 000000, выдан 19 июня 1990 года в городе
номер диплома, дата и место выдачи)
Камышин, Волгоградская область, РСФСР.
12. Ученая степень, ученое звание не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака V-МЮ № 000000
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),
выдано 10 декабря 2013 года, Дворец Бракосочетания № 4 Управления ЗАГС Москвы.
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Смотреть приложение 1 |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 02.2012 | 02.2014 | не работал (были оформлены патенты, не трудоустроился), не учился | Постоянно: Украина, город Мариуполь, Донецкая область, тупик Коммунизма, дом 5. Миграционный учет: Россия, город Москва ул. Тверская, дом 12, корпус 4, квартира 401. |
| 02.2014 | 12.2014 | прораб, работа по патенту, по трудовому договору у физ. лица Иванов Иван Иванович | Россия, город Москва, улица Тихвинская, дом 44, квартира 54 |
| 12.2014 | 02.2015 | не работал, не учился | Постоянно: Украина, город Мариуполь, Донецкая область, тупик Коммунизма, дом 5 По РВП: Россия, город Москва, улица Тверская, дом 12, корпус 4, квартира 401 |
| 02.2015 | по настоящее время | Инженер, общество с ограниченной ответственностью «Гранд» | Россия, город Москва, Волгоградский проспект, дом 345, строение А |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 Доход по основному месту работы, вклад в ПАО Сбербанк.
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 120000 рублей 00 коп. |
| 2. Доход от иной деятельности | не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | не имею |
| 6. Иные: вклад в ПАО Сбербанк | 250012 рублей 29 коп. |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 000000000000
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе серия 77 № 000000000, выдано 22 апреля 2014 г. в Инспекции Федеральной налоговой службы № 24 по городу Москве.
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком владею, аттестат о среднем образовании, серия Р № 000000
(документ, подтверждающий сведения,
выдан 16 июня 1986 года, Министерство образования, Украинская ССР, Донецкая область, город Жданов, Приморский район, средняя школа № 29.
его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, на военную службу или
(военнообязанный или невоеннообязанный,