Первый контакт терапевта и пациента может происходить в рамках либо рабочей сессии, если пациент был предварительно записан на прием секретарем или регистратором, либо телефонного разговора — если он обращается к терапевту лично. В первом случае такой контакт становится одновременно началом интервью. Во втором он, как правило, бывает ограничен согласованием вопроса о встрече. По телефону терапевт обыкновенно выясняет проблему и краткие установочные данные кандидата, назначает место и время приема.
Естественное любопытство и тревога часто побуждают потенциального пациента стараться уже в рамках телефонного диалога получить ответы на многие вопросы: сумеет ли терапевт ему помочь, сколько будет стоить и сколько продлится лечение, и т. д. Возможно, лучшим и наиболее искренним ответом со стороны терапевта будут слова: «Чтобы это узнать, нам надо встретиться». Продолжительность телефонной беседы обычно не превышает нескольких минут, так как интервьюирование и обсуждение любых деталей работы требует непосредственного контакта в кабинете. Не стоит забывать и того, что, разговаривая с пациентом по телефону, терапевт уже работает; он может позволить себе не требовать с пациента оплаты этих минут, но и превращать первую беседу в полноценную по времени бесплатную сессию в большинстве случаев едва ли целесообразно.
С другой стороны, более детальное собеседование может стать для терапевта важным подспорьем в подготовке к первой встрече. Поэтому некоторые специалисты рекомендуют прояснять в ходе телефонного разговора следующие вопросы: а — облегчения каких симптомов пациент ожидает; б — получал ли он прежде психотерапевтическую помощь; в — проходил ли медикаментозное лечение; г — лечился ли в стационаре, и если да, то при каких обстоятельствах. Ответы на эти вопросы и выявляемая в процессе беседы манера общения — точность формулировок, связность речи и т. д. — могут позволить терапевту предварительно оценить возможную степень патологии и, в частности, решить, можно ли встречаться с данным пациентом в домашнем кабинете (19:111-112). Таким образом, проблема длительности и содержания телефонного взаимообмена может решаться в каждом конкретном случае индивидуально, с учетом потребностей терапевта в предварительной информации.
Назначая встречу, терапевт может заранее назвать пациенту стоимость предстоящей консультации, если последний сам не спросит о ней. Это будет предварительный размер оплаты, пока еще без учета реальной платежеспособности пациента, сложности предстоящего взаимодействия и других факторов, способных влиять на сумму гонорара. Он может и не делать этого, рассчитывая, что при первой встрече пациент сам предложит обсудить вопрос вознаграждения и будет способен реагировать достаточно гибко. Иногда, однако, пациенты не предполагают заранее, что за первое собеседование необходимо платить («меня ведь еще не начали лечить, я пришел только поговорить о будущем лечении»), В такой ситуации лучше всего не требовать с пациента оплаты, если тот не был о ней предупрежден, и обсудить гонорар, выплачиваемый со второй консультации. В противном случае первая сессия, хотя и оплаченная под давлением терапевта, может оказаться одновременно и последней.
Следует помнить, что еще задолго до фактического обращения -— возможно, начиная с появления одной только мысли о нем — пациент уже находится в терапевтической ситуации, так как у него вольно или невольно рождается фантазийное представление о своем будущем терапевте. Ожидание встречи активизирует два психодинамических фактора: в фантазиях он репетирует трансферные паттерны взаимодействия, и в то же время фрустрация ожидания активизирует сопротивление. Пациент испытывает напряжение, сознательно или бессознательно ожидая от терапевта чуда, волшебства; эта фаза нередко сменяется фазой разочарования и неверия в возможность помощи. Часто в этом заключается причина того, что, уже договорившись о первой встрече, пациент иногда неожиданно отказывается от нее («я себя стал чувствовать лучше»). Поэтому для человека, обратившегося в терапию, желательно найти время в течение ближайших дней: с отдалением первой очной консультации возрастает и вероятность преждевременного отказа.
Встретившись с пациентом, терапевт обыкновенно старается прояснить в первую очередь следующие вопросы (если они не были заданы в ходе телефонной беседы): а — что привело пациента; б — кто направил его в данную терапию и к данному терапевту, или, если его выбор был самостоятелен, какими критериями он руководствовался; в — почему обращение произошло именно теперь (а не месяцем или годом раньше или позднее). Вопросы позволяют обрисовать ситуацию, в которой пациент делает попытку установления нового для себя типа отношений, и превентивно оценить их будущий (предполагаемый) характер. С этого момента начинается следующая стадия работы — предварительное психоаналитическое интервью.
3. Предварительное интервью
3.1. История предварительного интервью: общий обзор
Предварительное интервью представляет собой универсальное начало психоаналитического процесса. Эта форма коммуникации призвана помочь терапевту сформулировать диагноз и определить, насколько действенной может стать психоаналитическая терапия или психоанализ для данного пациента; обозначить цели и стратегию предстоящей работы, наметить оптимальные границы терапевтических отношений (сеттинг) и условия их существования (контракт).
Очевидно, что определенные формы интервьюирования существовали в неврологии и психиатрии задолго до Фрейда: никакой врач не возьмется за лечение нервнопсихического больного, не задав ему предварительно вопросов по поводу его заболевания и состояния. Однако с появлением и развитием психоанализа эта процедура обрела особое значение. Именно в психоанализе интервью само по себе наполнилось терапевтическим смыслом.
К нынешнему пониманию терапевтической значимости диалога, выстраиваемого в рамках первых консультаций, психоаналитики пришли не сразу. Психоаналитический метод был предложен Фрейдом как терапия и одновременно как метод исследования, в том числе процессов, протекающих в психике «здоровой» личности. Однако процедура, являвшаяся на заре психоанализа прообразом современного интервью, выполняла сугубо диагностические задачи, а проводившие ее специалисты мыслили диагностическими категориями. В начале XX столетия аналитик ставил перед собой задачу понимания пациента на основе фиксаций развития его психосексуальной организации; с появлением Эго-психологии акцент исследования сместился на защитные механизмы. Однако и в том, и в другом случае главный вопрос, на который следовало найти ответ, мог быть сформулирован так: «Какие психодинамические процессы скрываются за данным симптомом?»
В те годы, когда психоанализ как терапия ставил в качестве цели разгадку и интерпретацию смысла симптома, процедура первичного обследования была призвана отделить пациентов, страдающих психоневрозами (истерия, невроз навязчивых состояний) от носителей актуальных неврозов (неврастения, невроз страха). Последние не поддавались психоаналитическому лечению, поскольку их симптомы не имели символической нагрузки. Также необходимо было отграничит!, личность с нормальным (трансферным) неврозом от больных нарциссическими неврозами (психозами), при которых, как считалось, невозможно добиться установления необходимой либидииозной связи между аналитиком и пациентом. Это диагностическое ограничение было для Фрейда, по сути, единственным: в остальном он не отказывался даже от самых тяжелобольных клиентов, «неспособных справиться с жизнью».
Фрейд предпочитал, кроме того, не работать с носителями серьезно угрожающих здоровью симптомов, например, анорексии; отказывал пациентам без должного уровня образования и мотивации — в частности, тем, кто обращался к нему под давлением родных и близких. Одним из главных критериев показанности психоанализа для него были нормальные умственные способности пациента, которые «в психоаналитическом методе... используются как точка опоры для приобретения контроля над патологическими проявлениями» (41:264). С кандидатом, удовлетворявшим данным требованиям, обсуждался затем вопрос времени и гонорара; кандидату объяснялось «основное правило» психоанализа, после чего процесс начинался. По крайней мере, в первой четверти XX столетия сбором детального анамнеза на ранней стадии работы Фрейд не занимался, как явствует, например, из «Заметок о случае обсессивного невроза» (Человек-Крыса, 1909 г.).
Проблема более тщательного отбора пациентов для анализа возникла среди психоаналитиков в конце 20-х гг. XX столетия, когда спрос на их услуги начал превышать предложение. Так, в клинике Берлинского института психоанализа был выработан следующий селективный критерий: общие показания к аналитической работе вкупе с пригодностью случая для научного исследования и обучения кандидатов (37: 13). С этой целью практиковался рекомендованный Фрейдом «пробный анализ» в течение нескольких дней или недель, который во многих случаях прекращался по одностороннему решению аналитика. Отданной практики терапевты со временем все же отказались, так как подобный исход отношений нередко становился чрезмерно болезненным для пациента.
Постепенно делалось очевидно, что назрела потребность в новых формах краткосрочной, динамичной и достаточно информативной консультации, демонстрирующей степень «аналитичности» потенциального пациента и одновременно не провоцирующей преждевременного развития его зависимости от терапевта. Такой процедурой стали первые модели предварительного интервью.
Можно в целом сказать, что психоаналитическое интервью было относительно поздним достижением, до которого психоанализ опирался преимущественно на психиатрическую нозологическую систему. В этом смещении акцентов сыграло весомую роль, в частности, усвоение Юджином Блейлером основ психоаналитического мышления (17:252). Традиционное психиатрическое интервью, возникшее на базе модели стандартного медицинского обследования, было приспособлено главным образом для работы с психотическими больными и содержало набор стандартных вопросов. Труды Шандора Ференци и Микаэла Балинта во многом способствовали расширению этого подхода, сместив фокус исследования с симптома на межличностное взаимодействие. Появление теории объектных отношений и введение понятия объект-ориентированных явлений, в частности, объект-ориентированных защит, ознаменовало зарождение нового взгляда на аналитический процесс. Анализ коммуникаций «здесь и сейчас» стал занимать в интерпретациях все больше места по сравнению с реконструкциями детства; как заметил Джозеф Сандлер, вопрос «что происходит в данный момент?» зазвучал раньше, чем вопрос «что говорит пациент о своем прошлом?» (70:41). Так возникла возможность более гибкого восприятия проблематики пациента, основ'анная на изучении связи между внутренним миром личности и ее поведением в ходе интервью.
Мертон Г'илл с соавторами одним из первых разработал технику «психодинамического интервью», ставшего альтернативой психиатрическому обследованию. Предложенная Г'иллом модель консультирования подразумевала всестороннюю оценку состояния пациента и активизацию его желания получить помощь. Природа психического расстройства оценивалась в процессе актуального взаимодействия, что позволяло установить прямую связь между характером патологии и показаниями к терапии, а также оценить сопротивления, способные создать проблемы на начальном этапе. Гилл определил три основные цели таких интервью: а — установление раппорта (отношений) между врачом и пациентом; б — оценка психологического статуса пациента; в — укрепление мотивации
(51:87-88). Таким образом, диагностическое обследование было обогащено компонентами, способствующими поддержке и развитию личности.
Отто Кернберг в работе «Тяжелые личностные расстройства» приводит краткий обзор основных трудов (Гилл, Дейч, Маккиннон и Ми-челс), посвященных моделям интервью и психоаналитической диагностики, основанным на взаимодействии «здесь и сейчас», подчеркивает их достоинства и недостатки (7:17-18). Добавим, что работы Уайтхорна, Фпомм-Райхман, Салливана также внесли неоспоримый вклад в развитие модели консультирования, где главным источником информации стало взаимодействие пациента и терапевта. В этом ряду авторов особо следует отметить Микаэла Балинта — создателя «интерактивного интервью», которое в тех или иных модификациях наиболее широко применяется психоаналитиками во всем мире и о котором ниже пойдет речь отдельно.
В пятидесятые и более поздние годы психоаналитиками было разработано множество стратегий и техник интервьюирования, охвативших широкий круг аспектов терапевтического взаимодействия. В их числе был, в частности, «ассоциативный анамнез» Ф. Дейча — процедура, включающая фиксирование и исследование не только того, чго пациент сообщает, но и того, в какой манере он подает информацию. Изучение и описание психопатологий как таковых окончательно разделило позиции с наблюдением за динамикой происходящего в консультационном кабинете. Интеграция психиатрического подхода с идеями психоанализа наиболее ярко выразилась в модели «структурного интервью», разработанной Кернбергом с соавторами. Как и «интерактивному интервью» Балинта, ей будет посвящена ниже отдельная глава.
3.2. Микаэл Балинт: интерактивное интервью
Интерактивная модель интервью, пользующаяся среди психоаналитиков значительной популярностью, была разработана в Тэвистокской клинике Микаэлом Балинтом. Балинт, ученик Шандора Ференци, одним из первых стал уделять повышенное внимание природе отношений в терапевтической диаде. Будучи убежденным сторонником теории объектных отношений, он критиковал фрейдовскую интрапсихическую модель конфликта, подразумевающую отстраненную, исключительно «наблюдающую» позицию терапевта. Балинту удалось показать роль терапевта как активного участника внутренних конфликтов пациента и, как следствие,
терапевтическую значимость взаимодействия. Современный психоанализ во многих аспектах опирается на разработанную Балинтом «психологию двух и трех персон», позволяющую всесторонне описать психоаналитический процесс (3).
Интерактивный стиль интервьюирования был изначально предложен Балинтом для фокальной психотерапии, однако он нашел себе успешное применение во многих психоаналитических модификациях. В интерактивном исследовании акцент смещается с симптоматики на особенности отношений, возникающих в консультационном кабинете. Балинт рекомендовал терапевтам применять при консультировании «эластичную технику», подразумевающую, что интервьюер не ограничивает взаимодействие некими стереотипами, например, реагирует на разных пациентов по-разному. В ходе свободно текущей беседы он старается максимально прояснить для себя различные аспекты ситуации пациента и развивающихся в кабинете отношений, которые можно следующим образом дифференцировать по группам:
A. Ситуация обращения пациента за помощью:
— Кем и при каких обстоятельствах пациент был направлен в терапию.
— Продолжительность и результаты предшествующего лечения, если оно имело место.
— Оценка пациентом опыта предшествующего лечения, отношения с бывшими терапевтами.
— Согласие или несогласие пациента с мнениями терапевтов, проводивших лечение.
Б. Общее впечатление от пациента и состоявшегося диалога.
B. Жалобы пациента:
— На что пациент жалуется.
— Предыстория заболевания.
— Собственное представление пациента о причинах заболевания (так называемая «личная теория»).
— Ситуации, провоцирующие обострения болезни.
— Личное отношение пациента к своему заболеванию.
— Внешние проявления болезни.
— Вторичные следствия болезни.
Г. Биографические сведения.
Д. Нынешняя жизненная ситуация пациента:
Отношение пациента к своей жизни и к самому себе.
— Отношения с родными и близкими.
— Мысли, желания, фантазии, связанные с будущим.
Е. Характер отношений в терапевтической ситуации:
— Трансферные реакции.
— Контртрансферные реакции.
Ж. Аспекты, требующие особо пристального внимания:
— В каких ситуациях пациент обнаруживал в себе те или иные чувства и были ли последние прогнозируемы?
— Как пациент ориентируется (чувствует себя) в пространстве интервью?
— Какие черты личности пациента привлекают особое внимание?
— Как пациент реагирует на интерпретаци и?
Таким образом, круг сообщаемых пациентом сведений охватывает всю его прошлую и настоящую жизнь от наиболее ранних воспоминаний. При этом, анализируя возникшую в кабинете взаимосвязь, терапевт составляет общее впечатление по поводу личности пациента и оценивает следующие аспекты:
— Появление (отсутствие) стабильного объектного отношения;
— Функциональные способности Эго пациента;
— Наличие (отсутствие) проблем в эмоциональной сфере;
— Уровень интеллигентности;
— Способность к пониманию;
— Специфические личностные черты и т. д.
Сложившаяся на основе этих критериев картина позволяет терапевту оценить психодинамику расстройства, поставить диагноз и рекомендовать пациенту психоанализ, пролонгированную или краткосрочную терапию либо другие методы и формы лечения. Интерактивная модель интервью была описана Микаэлом Балинтом и Энн Балинт в работе «Психотерапевтические техники в медицине» (27:69-70).
Балинт особо подчеркивал необходимость предварительной подготовки пациента к интервью. Такая подготовка представляет первый важный шаг к терапевтичному взаимодействию, поскольку процесс интервьюирования ставит пациента в непривычную ситуацию. М. и Э. Балинт дали по этому поводу несколько основных рекомендаций. Во-первых, терапевту следует предварять консультацию адекватным просветительским вступлением, учитывающим социальную специфику пациента. Во-вторых, весьма важно создание подходящей атмосферы отношений, позволяющей пациенту раскрыться, а терапевту — услышать и понять его. Это является своего рода тестом на способность терапевта к эмпатии и. следовательно, к оказанию помощи и адекватной поддержки. Его задача — создание ситуационных параметров, стимулирующих уверенность и откровенность пациента. В третьих, у терапевта должна быть сформулирована идея о направлении взаимоотношений, позволяющая структурировать беседу: например, готов ли он начать работать с пациентом немедленно, внесет его в список ожидающих или направит к другому специалисту (27:187-188).
Балинтовская модель изменила прежнюю концепцию интервью. Диагностические и терапевтические функции первых консультаций сделались равны по значению. Во многих клиниках и сообществах (не только психоаналитических) ее стали брать за основу планирования ознакомительных собеседований. Идеи Балинта были развиты многими практикующими специалистами, в частности, Аргеландером (цит. по 17:264-266). Интервью было представлено им как аналитическая ситуация сама по себе, высвечивающая специфику реакций пациента на интервьюера и на данное окружение в данное время. В этой ситуации всё исходящее от пациента «кристаллизуется» вокруг межличностных отношений как сердцевины обследования. Аргеландер воедино связал в интервью регистрацию объективных фактов и субъективных переживаний. Наблюдение за поведением пациента, поиск объективной информации с помощью вопросов и специфическое восприятие через эмпатийное понимание бессознательных объектных отношений позволяют уже с первой встречи выявлять медленно развивающиеся процессы и стимулировать коммуникацию. Взаимодействие, таким образом, обретает высокую терапевтическую значимость.
Критика балинтовской модели интервью как «свободного взаимодействия» основана на определенном субъективизме результатов последнего. В таком взаимодействии аналитик изучает соотношение между тем, что пациент говорит, и тем, как он ведет себя в аналитической ситуации, после чего использует это соотношение диагностически и терапевтически.
Применение «эластичнойтехники» ставит при этом результат исследования в зависимость от того, что говорит и как ведет себя сам аналитик. То, что привносит пациент, понимается как общая сумма реакций на личность интервьюера в конкретное время и в конкретном месте. В итоге происходящее начинает уподобляться уравнению со слишком многими неизвестными: возникает ситуация, которую Томэ и Кехеле характеризуют как «теоретически интересную, но на практике трудноразрешимую» (17:259). Тем не менее интерактивная модель остается основой для большинства современных психоаналитических интервью, не преследующих сугубо диагностических целей, и используется во многих модификациях.
3.3. Отто Кернберг: структурное интервью
Структурное интервью, разработанное Кернбергом в соавторстве с С. Бауэром, Р. Блюменталем и рядом других терапевтов, является одной из наиболее широко применяемых в современном психоанализе моделей первичных консультаций, используемой, как правило, при подозрении на тяжелое личностное расстройство. Эта форма консультативной беседы позволяет связать воедино историю болезни пациента, его общее психическое функционирование и процесс взаимодействия с интервьюером. Ее основной целью является дифференциальная диагностика расстройств невротического, пограничного и психотического уровня. Термин «структурное», определяющий стиль интервью, подчеркивает ориентацию на струкчурные характеристики трех типов личностной организации. Понимание структурных особенностей психики в сочетании с описательным подходом к симптоматике делает диагностику более точной, чем чисто описательный и чисто генетический подход по отдельности. Основным критерием прогноза, с точки зрения Кернберга, служит качество объектных отношений и степень интегрированности Суперэго (7:13-14).
Для установления психопатологического статуса личности Кернберг выдвинул ряд основных диагностических критериев. Первым является идентичность Эго, четкая при невротических расстройствах и диффузная для психотиков и пациентов с пограничной организацией. Вторым критерием служит ассортимент защит: примитивные защитные механизмы, являющиеся ведущими у пациентов психотического и пограничного уровня, используются во взаимодействии с терапевтом. В их числе Кернберг называет в первую очередь расщепление и его дериваты: примитивную идеализацию, примитивные формы проекции, отрицание, всемогущество, обесценивание. Особо значимым критерием служит функция тестирования реальности, нарушение которой обычно свидетельствует о психотическом уровне. Кроме того, Кернберг уделяет особое внимание так называемым неспецифическим проявлениям слабости Эго: например, неспособности переносить тревогу, неконтролируемости инстинктных импульсов, отсутствию зрелых способов сублимирования. Наконец, большое значение обретает степень интеграции Суперэго пациента и качество (стабильность и глубина) выстраиваемых им объектных отношений.
Керпберг предлагает обращать главное внимание в ходе первых собеседований на то, как симптомы и конфликты пациента проявляются во взаимодействии с терапевтом. Он противопоставляет структурное интервью традиционному сбору данных об истории пациента, указывая, что обычный стиль ведения беседы позволяет последнему адаптироваться к ситуации — например, замаскировать патогенные защиты. Концентрация разговора на конфликтах, рекомендуемая Кернбергом, создает напряжение, которое позволяет проявиться структурной и защитной организации психических функций. Интервьюер стремится к тому, чтобы пациент наиболее полно выявил в условиях консультирования патологию Эго; он наблюдает за защитными действиями собеседника, оценивает степень интегрированное™ Я- и объект-репрезентаций, типы основных защит, функцию тестирования реальности, и получает таким путем информацию об организации нарушений. Структурное интервью объединяет традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентированным подходом, сфокусированным на прояснении, конфронтации и интерпретации конфликтов идентичности, защитных механизмов и дефектов восприятия реальности, проявляемых «здесь и сейчас»..Под прояснением Кернберг понимает исследование границ осознания пациентом продуцируемого материала, под конфронтацией — помощь в осознании потенциально конфликтных и несовместимых аспектов последнего. Интерпретация призвана разрешить конфликт путем вскрытия бессознательных мотивов и защит ((7:18-22); также (55)).
Структурное интервью начинается с вопроса о причинах обращения к терапевту, об испытываемых проблемах и трудностях. Затем интервьюер акцентирует внимание на важнейших выявленных симптомах, используя прояснение, конфронтации и осторожные интерпретации и наблюдая за реакциями пациента. Важной чертой структурного интервьюирования является его цикличность, то есть круговое движение по ключевым симптомам, повторяющийся возврат1 к отправным пунктам (темам, проявлениям) в новом контексте для проверки первоначальных впечатлений, и начало нового цикла исследования —столько раз, сколько это необходимо.
Структурное интервью включает три фазы. На начальной фазе терапевт оценивает, насколько сам пациент осознает свои нарушения, насколько желает с ними справиться и насколько его ожидания реалистичны. При этом он проясняет возникающие у пациента трудности с ответами на вопросы и исследует их причины, фокусируя внимание на ключевых симптомах. Он собирает полную информацию о симптоматике, о нарушениях (если таковые присутствуют) в сфере ощущений, памяти и интеллекта, после чего переходит к изучению патологических черт характера. Этот этап весьма важен для оценки тяжести нарушений. По способности пациента к тестированию реальности терапевт судит о том, не имеет ли он дело с психотическим уровнем функционирования. Если тестирование реальности нарушено, он начинает исследовать природу психоза. В противоположном случае интервью переходит в среднюю фазу, задачей которой является оценка идентичности. Диффузная идентичность служит главным критерием дифференциальной диагностики пограничной личностной организации.
Терапевт ищет ответ на вопрос об интегрированности Я- концепции пациента, после чего исследует целостность концепций значимых для него объектов (родных, близких). При наличии диффузии идентичности в этих концепциях, как правило, обнаруживаются диссоциации (внутренние несоответствия). Изучение диффузной идентичности обыкновенно заставляет пациента активизировать примитивные защитные механизмы. Стиль его взаимодействия с терапевтом при этом меняется, что становится значимым критерием для диагностики пограничного уровня. Если в процессе исследования не выявляется диффузия идентичности или примитивные защитные механизмы, терапевт переходит к изучению главных арен конфликта, доходящему до сознательной и пред-сознательной границы понимания. При интервьюировании пациента с невротической личностной организацией исследование симптома, личности и взаимодействия с терапевтом сочетается со сбором данных по истории жизни. Во всех случаях в заключительной фазе интервью пациенту предоставляется возможность самому добавить то, что ему кажется значимым, выразить тревогу, задать вопросы. Кроме того, в заключение терапевт оценивает степень риска возникновения опасных состояний или суицида. Решение о начале терапии или дополнительных сессиях интервью принимается терапевтом и пациентом совместно. В целом
Кернберг рекомендует отводить структурному интервью по крайней мере две сорокапятиминутные сессии, разделенные десяти—пятнадцатиминутным перерывом (7:43-73).
Кернберг подчеркивает, что полученная в ходе структурного интервью информация о пациенте оказывается более полной и ценной для терапии, чем информация, собранная при помощи стандартного подхода — свободно текущей беседы. «Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей степени структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными... Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации» (7:43).
Критика кернберговского подхода к интервьюированию сводится в основном к тому, что, как замечают Томэ и Кехеле, «одной ногой Кернберг крепко стоит в области описательной психиатрии» (17:254). Его диагностика следует за нозологической системой традиционной психиатрии, выделяя четыре главные категории расстройств: эндогенные и экзогенные психозы, неврозы и пограничные нарушения. Основная тема Кернберга соответствует психиатрической феноменологической идее. При этом оказывается неизбежным ограничение свободы в способах отношений, формирующихся между терапевтом и пациентом, то есть нарушение принципа большинства современных моделей интервью, идущих от Гилла и Балинта. Возможно, поэтому Нэнси Мак-Вильяме утверждает, что структурное интервью, как и психологическое тестирование, следует использовать лишь в особых, кризисных ситуациях; во всех остальных случаях информацию лучше собирать в стандартном стиле, принятом в психоаналитически ориентированном обучении (12:22-23).
3.4. Основные принципы современного психоаналитического интервью
Предлагаемое ниже описание процесса интервьюирования не является изложением некоей авторской модели, как это было в двух предшествующих разделах. Современное интервью ассимилировало многие принципы и технические приемы, заимствованные у различных авторов — Гилла, Салливана, Балинта, Кернберга и др. — и в определенном смысле является «сборным», что позволяет гибко приспосабливать его к специфике разных пациентов. Кроме того, в руках каждого терапевта инструмент интервью индивидуален: каждый в той или иной мере модифицирует его, руководствуясь личными представлениями о технике либо научными взглядами и приоритетами. Поэтому речь пойдет лишь об основных принципах знакомства с человеком, обратившимся за помощью, и выбора способа ему помочь.
Современное интервью подразумевает диалог. Как замечают Томэ и Кехеле, слово «диалог» имеет общие корни со словом «диалектика», восходящие к греческому dialegesthai — консультировать, обсуждать. Слово «диалектика» первоначально характеризовало диалог как консультацию. Согласно Платону, диалектиком является тот, кто умеет ставить вопросы и отвечать на них. В мыслях Платона о воспоминании Фрейд почерпнул идеи о воспоминаниях и об инсайте, и психоаналитическое лечение было описано им как особая форма диалогической практики (18:380-386). В то же время, как подчеркивает, в частности, KyiTep: «Существуют значительные различия между личным разговором и диалогом аналитика и его пациента, поэтому оба собеседника должны ясно отдавать себе отчет, какого рода беседу они ведут, поскольку от этого зависят не только внешние рамки, но и внутреннее содержание их диалога» (9:225).
Общий принцип интервью как особой формы диалога созвучен принципу психоаналитической работы, так сформулированному Фрейдом: «В психоаналитическом лечении происходит не что иное как взаимообмен словами между пациентом и аналитиком. Пациент говорит, рассказывает о своем прошлом опыте и впечатлениях в настоящем, жалуется, признается в своих желаниях и своих эмоциональных импульсах. Врач слушает, пытается направить мыслительные процессы пациента, поддерживает, определенным образом направляет его внимание, дает ему объяснения и наблюдает реакции понимания или отвержения, которые он таким образом в нем провоцирует» (45:17-18). Именно такое взаимодействие в большинстве случаев начинается с первой встречи, на которой терапевт составляет превентивное впечатление о личности и уровне проблематики потенциального пациента.
Терапевт может использовать для диагностики формы стандартизированного интервью, в которых применяются как количественные, так и качественные методы. Среди качественных особой популярностью пользуется тест Роршаха, переработанный для психоанализа Роем Шафером, а также проективные тесты «провокационного» характера. Перечень количественных методов включает анкету Клауса Коха для исследования психосоматического процесса, «нарциссическую анкету» Денеке и Мюллера, анкету исследования факторов агрессивности и др. (подробнее об этом см. (9:242-245)). Количественные методы успешно применяются в диагностических целях, однако бессознательные процессы им недоступны. Кроме того, любое стандартизированное интервью лишено терапевтического характера: оно представляет сугубо исследовательский инструмент. Поэтому чаще используются все же другие модели интервьюирования — полустандартизированные (например, структурное интервью Кернберга) или нестандартизированные (свободные), в которых терапевт ничем, кроме времени, не ограничивает течение беседы. Большинство современных специалистов отдает предпочтение последним.
Отправной точкой для большинства техник свободного интервью служат временные связи между текущей жизненной ситуацией пациента, его предшествующей жизнью, формированием и эволюцией симптомов. Именно этот принцип делается основой структурирования взаимодействия. Аналитик не только формулирует для себя представление о природе заболевания, но и стремится продемонстрировать пациенту латентную динамику и скрытые связи его конфликтов с проблемами настоящего времени. Для этого весьма важна готовность последнего искать причины своего страдания в себе, вместо того чтобы относить их всецело на счет внешних обстоятельств. Уже в ходе первых консультаций аналитик пробует обнаружить и показать, каким образом пациент сам повлиял на свою судьбу.
Приступая к общению с пациентом, терапевт должен чувствовать себя достаточно комфортно, не испытывать отягощенности посторонними мыслями и проблемами, быть эмоционально открытым, готовым к отклику — и при этом, по определению Кернберга, «держаться в тени», направив все внимание на человека, обратившегося за помощью. Керн-берг обозначает три задачи, одновременно стоящие перед терапевтом в этой ситуации: исследовать субъективный внутренний мир пациента, его взаимодействие с терапевтом и свои собственные эмоциональные реакции, позволяющие выявить природу скрытых объектных отношений (7:71-72).
Куттер определяет два основных условия успешно (объективно) проведенного интервью: 1 — интервьюер умеет создать во время консультаций атмосферу доверительности, в которой пациент будет чувствовать себя достаточно уверенно для откровенной беседы, а сам аналитик — воспринимать собеседника непредвзято; 2 — пациент поддерживает инициативу интервьюера, тем самым содействуя успеху разговора (9:228).
Первая сессия интервью может быть начата со стандартных вопросов, упомянутых в главе 2. На мой собственный взгляд, общая и главная задача первой встречи состоит в том, чтобы терапевт и пациент познакомились, посмотрели друг на друга, оценили возникшую эмоциональную атмосферу взаимодействия. Эта задача решается на фоне диалога, посвященного проблематике пациента. Вовсе не обязательно стремиться на первой же консультации поставить диагноз или принять окончательное решение по поводу терапии. Обычно в конце этой встречи я оказываюсь способен сформулировать для себя вопросы, ответы на которые нуждаются в прояснении: требуется ли дополнительное обследование на предмет выявления органических факторов, существует ли вер<