Методика коррекционной работы

ГЛАВА 7. РИНОЛАЛИЯ

Ринолалия (от греч. rhinos — нос, lalia — речь) — нару­шение тембра голоса и звукопроизношения, обусловлен­ное анатомо-физиологическими дефектами речевого ап­парата.

Ринолалия по своим направлениям отличается от дис-лалии наличием измененного назализованного (от лат. nasus — нос) тембра голоса.

При ринолалии артикуляция звуков, фонация суще­ственно отличаются от нормы.

При нормальной фонации во время произнесения всех зву­ков речи, кроме носовых, у человека происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой.

Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, вызываемым сокращением мышц мягкого нёба, боковых и задних стенок глотки.

Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки (валик Пасса-вана), которое способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки.

Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и под­нимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и темпа речи. Сила нёбно-глоточного смыкания за­висит от произносимых звуков. Она меньше для гласных, чем для согласных. Самое слабое нёбно-глоточное смыка­ние наблюдается при согласном в, самое сильное — при с, обычно в 6-7 раз сильнее, чем при а.

При нормальном произнесении назальных звуков м, м', н, н' воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора.

В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы рино­лалии.

Открытая ринолалия

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приоб­ретают назальность.

Наиболее заметно изменяется тембр гласных и ну, при артикуляции которых ротовая полость больше всего су­жена. Наименьший назальный оттенок имеет гласный а, так как при его произнесении ротовая полость широко раскрыта.

Значительно нарушается тембр при произнесении соглас­ных. При произнесении шипящих и фрикативных прибав­ляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные п, б, д,т, к и г звучат неясно, так как в ротовой полости не образуется необходимое воздушное давление вследствие неполного перекрытия носовой полости. Рино-фонически звучат лир. Воздушная струя в ротовой полос­ти настолько слаба, что недостаточна для колебания кончи­ка языка, необходимого для образования звука р.

Для определения открытой ринолалии существуют раз­ные методы функционального исследования. Самый про­стой — так называемая проба Гутцмана. Ребенка заставля­ют попеременно повторять гласные а и и, при этом то зажимают, то открывают носовые ходы. При открытой фор­ме наблюдается значительная разница в звучании этих глас­ных. С зажатым носом звуки, особенно и, заглушаются и одновременно пальцы логопеда чувствуют сильную вибра­цию на крыльях носа.

Можно использовать фонендоскоп. Обследующий вводит одну «оливу» себе в ухо, другую в нос ребенка. При произ­несении гласных, особенно у и и, слышится сильный гул.

Функциональная открытая ринолалия обусловлена разными причинами. Объясняется она недостаточным подъемом мягкого нёба при фонации у детей с вялой арти­куляцией.

Одна из функциональных форм — «привычная» откры­тая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аде­ноидных разращений или, реже, в результате пост дифте­рийного пареза, из-за длительного ограничения подвижного мягкого нёба.

Обследование при открытой форме не выявляет каких-либо изменений твердого или мягкого нёба. Признаком I функциональной открытой ринолалии служит более выраженное нарушение произношения гласных звуков. При согласных же нёбно-глоточное смыкание хорошее.

Прогноз при функциональной открытой ринолалии обычно благоприятный. Она исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения звукопроизношения устраняются обычными методами, применяемыми при дислалии.

Органическая открытая ринолалия может быть при­обретенной или врожденной.

Приобретенная открытая ринолалия образуется при перфорации твердого и мягкого нёба, при рубцовых из­менениях, парезах и параличах мягкого нёба.

Причиной могут быть повреждения языкоглоточного и блуждающего нервов, ранения, давление опухоли и др.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого нёба, укорочение мягкого нёба.

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами] губы и нёба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматолов, ортодонтов, дет­ских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов. Расщелины принадлежат к наиболее частым и тяжелым порокам развития.

Расщелина лица — это пороки сложной этиологии, т.е. мультифак-торные пороки. В их возникновении играют роль генетические и вне­шние факторы или их совместное действие в раннем периоде развития эмбриона (Е.М. Немчинова, 1970; В.М. Мессина, 1971; Г.В. Кручин-ский, 1974; Ю.М. Берданский и соавт.). Различают биологические фак­торы (грипп, паротит, коревая краснуха, токсоплазмоз и др.); химичес­кие факторы (ядохимикаты, кислоты и др.); эндокринные заболевания матери, психические травмы и профессиональные вредности. Имеются сведения о влиянии алкоголя и курения. Критическим периодом для несращения верхней губы и нёба является 7-8-я недели эмбриогенеза.

Наличие врожденной расщелины губы или нёба является общим признаком для многих нозологических форм наследственных заболеваний. Генетический анализ показывает, что семейный характер расщелин губы и нёба достаточно редок. Однако большое значение имеет медико-генетическое консультирование семей в целях диаг­ностики и профилактики. В настоящее время выделены у родителей микропризнаки расщелины губы и нёба: борозда на нёбе или язычке (uvula) мягкого нёба, расщелина язычка нёба, несимметричный кон­чик носа, несимметричное расположение оснований крыльев носа (Н.И. Каспарова, 1981).

У детей с врожденными расщелинами имеются серьез­ные функциональные расстройства (сосания, глотания, внешнего дыхания и др.), которые снижают сопротивляе­мость к различным заболеваниям. Они нуждаются в систе­матическом врачебном наблюдении и лечении.

В настоящее время принята следующая классификация:

Врожденные расщелины верхней губы

• скрытая расщелина;

• неполная расщелина: а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа; б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа;

• полная расщелина (рис. 13).

Врожденные расщелины нёба:

расщелина мягкого нёба: скрытые (субмукозные);

не полные; полные (рис. 14);

 

 

­

 

Рис. 13. Врожденная расщелина Рис. 14. Полная расщелина

верхней губы мягкого нёба

 

 

 

Рис. 15. Полная расщелина Рис. 16. Односторонняя расщелина
твердого нёба губы, альвеолярного отростка,

твердого и мягкого нёба

 

 

• расщелины мягкого и твердого нёба: скрытая; непол­ная; полная;

• полная расщелина альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба: односторонняя; двусторонняя (рис. 15,16);

• полная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

• полная расщелина альвеолярного отростка и передне­го отдела твердого нёба: односторонняя; двусторонняя.

Логопеду наиболее трудно обнаружить субмукозную (под-слизистую), или скрытую, расщелину. Для ее выявления следует обратить внимание на заднюю поверхность нёба, которая при утрированном произнесении звука о с широко открытым ртом слегка втягивается в форме небольшого тре­угольника. Слизистая оболочка в этой области истончена и имеет более бледную окраску.

Нарушения нёба могут сочетаться с расщелинами губы. Частичные расщелины встречаются в несколько раз чаще полных, а односторонние — чаще, чем двусторонние (по дан­ным М.Д. Дубова).

Расщелины обычно сочетаются с различными зубочелю-стными деформациями. Продолжительность и объем лечеб­ных мероприятий зависят от тяжести врожденной патоло­гии, так как требуется длительное согласованное лечение у хирурга и ортодонта.

Хирургическое лечение детей с несращением верхней губы и нёба осуществляется в несколько этапов. Несраще­ние губы в зависимости от формы дефекта и состояния орга­низма ребенка оперируется в сроки от 10 дней до одного года. Операции на нёбе, как правило, осуществляют до 5 лет. Ра­бота по устранению остаточных дефектов верхней губы, носа и деформации нёба проводится в возрасте от 7 до 14 лет. Одного хирургического лечения для полной реабилитации большинства (около 75%) детей с расщелиной губы и нёба недостаточно. Эти больные нуждаются в помощи со сторо­ны ряда специалистов (стоматологов, ортодонтов, ортопе­дов, оториноларингологов, логопедов, невропатологов и др.). Помощь им оказывается в рамках системы диспансерного наблюдения и лечения.

Диспансеризация таких больных получила значительное развитие за последние годы (активно после IV съезда стома­тологов (1962) по проблеме врожденных расщелин верхней губы и нёба). Идея диспансеризации появилась еще в 1950 г. (М.Д. Дубов). Научное обоснование и широкое применение на практике современного принципа диспансеризации осу­ществила Б.Я. Булатовская (1958 — 1971). По ее предложе­нию были проведены мероприятия, которые положили в на­шей стране начало диспансерному наблюдению и лечению детей с расщелинами. Организованный в г. Свердловске (Екатеринбурге) в 1956 г. Б.Я. Булатовской консультатив­но-методический центр явился прообразом межобластных лечебно-консультативных центров, которые продолжают со­здаваться в настоящее время в различных городах.

В Республиканском научно-практическом центре медико-соци­альной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией (г. Екатеринбург) функционирует многоуров­невая система выявления таких детей (с первых дней жизни), диагностики и лечебно-коррекционной работы. Модульная систе­ма позволяет осуществить психолого-педагогическое тестирование, специализированное развивающее обучение, работу с семьей, ис­пользовать компьютерную технологию. Центр координирует рабо­ту всех специалистов, в помощи которых нуждаются дети с расще­линами.

Диспансеризация осуществляется следующим-образом: при первичном обращении ребенка медицинская сестра ставит его на учет, заводит диспансерную карту. Ребенка осматривают хирург, ортодонт, педиатр. Собирается подробный анамнез со слов родите­лей. Устанавливается первоначальный диагноз. Родителей знако­мят с этапами и сроками лечения, разъясняют их роль в комплек­сном лечении ребенка. Для выявления и предупреждения сопутствующих отклонений и деформаций челюстно-лицевой об­ласти и соответственного лечения организуются комплексные ос­мотры.

В зависимости от характера и тяжести патологии детям рекомен­дуется амбулаторное наблюдение или стационирование. Важным зве­ном является ортодонтическая помощь, которая оказывается с груд­ного возраста.

По состоянию психического развития дети с расщелина­ми составляют весьма разнородную группу: дети с нормаль­ным психическим развитием; с задержкой умственного раз­вития; с олигофренией (разной степени). У некоторых из них имеются отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлек­сов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним пора­жением центральной нервной системы. Значительно чаще у детей наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, выраженные психогенные реакции на свой дефект, повышенная возбудимость и др. Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительнос­ти в ротовой полости.

Значительные отклонения в стереогнозе у детей с расще­линами в сравнении с нормой отмечены М. Эдварде (1973). Причина заключается в дисфункции сенсомоторных прово­дящих путей, обусловленных неполноценными условиями вскармливания в грудном возрасте.

Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклоне­ния в развитии не только звуковой стороны, в разной сте­пени страдают и другие различные структурные компонен­ты речи.

В устной речи отмечаются обедненность и аномальные условия протекания долингвистического развития детей с ринолалией. В связи с нарушением речедвигательной пери­ферии ребенок лишается интенсивного лепета, артикуляци­онной «игры», тем самым обедняется этап подготовительной настройки речевого аппарата. Наиболее типичные лепетные звуки п, б, т, д артикулируются ребенком беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления. Активность лепета постепенно уменьшается (Т.В. Волосовец, 1995).

Страдает не только артикуляция звуков, но и развитие просодических элементов речи.

Отмечается позднее начало речи, значительный времен­ной интервал между появлением первых слогов, слов и фраз уже в ранний период, являющийся сензитивным для фор­мирования не только звукового, но и смыслового ее содер­жания, т.е. начинается искаженный путь развития речи в целом. В наибольшей степени дефект проявляется в нару­шении фонетической ее стороны.

В результате периферической недостаточности артику­ляционного аппарата формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции при производстве звуков; высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; недостаточное участие губ при произнесении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных; чрезмерное учас­тие корня языка и гортани; напряжение мимической мус­кулатуры.

Наиболее существенными проявлениями дефектности фонетического оформления устной речи являются наруше­ния всех оральных звуков речи за счет подключения носо­вого резонатора и изменения аэродинамических условий фонации. Звуки становятся назальными, т.е. изменяется характерный тон согласных.

Помимо этого выявляется специфическая окраска неко­торых согласных звуков (чаще задненёбных) за счет подклю­чения глоточного резонатора. Фарингализация, т.е. допол­нительная артикуляция за счет напряжения стенок глотки, возникает как компенсаторное средство.

Встречаются также и явления дополнительной артику­ляции в полости гортани, что придает речи своеобразный «щелкающий» призвук.

Выявляется множество и других более частных дефектов:

• опускание начального согласного (ак, ам — так, там);

• нейтрализация зубных звуков по способу образования;

• замена взрывных звуков фрикативными;

• свистящий фон при произношении шипящих звуков
или наоборот (с^ш или ш^с);

• отсутствие вибранта р или замена звуком ы при силь­
ном выдохе;

• наложение дополнительного шума на назализованные
звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность
и т.п.);

• перемещение артикуляции в более задние зоны (влия­
ние высокого положения корня языка и малого учас­
тия губ при артикуляции). В некоторых случаях отме­
чаются явления гиперкоррекции, т.е. перемещение
артикуляции в передние зоны. Например, звук с заме­
няется звуком ф без изменения способа артикуляции.
Характерно понижение разборчивости звуков в стече­
нии согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артику­ляции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величи­ной нёбного дефекта и степенью искажения речи. Слишком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользу­ются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и но­совой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, со­циально-психологические и др.).

Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива.

М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информа­ции по сравнению с нормой, возможность передачи речево го сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является при­чиной серьезных коммуникативных затруднений.

Таким образом, механизм нарушения при открытой ри-нолалии определяется следующим:

• отсутствие нёбно-глоточного затвора и вследствие это­го — нарушение противопоставлений звуков по при­ знаку ротовой-носовой;

• изменение места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялость кончика языка, губ, отодвигание языка вглубь
ротовой полости, высокое положение корня языка, участие в артикуляции мышц глотки и гортани.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов.

Особенности письма обусловлены искажением и несформированностью фонематической системы языка вследствие нарушения произношения. Поэтому звуковые образы, на­копленные в их речевом сознании, неполноценны и не рас­членены для формирования правильного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия рече­вых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.

Связь нарушений письма с дефектами артикуляционно­го аппарата имеет разнообразные проявления. Если к мо­менту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной ре­чью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назаль­ный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как толь­ко возникают у ребенка с ринолалией дополнительные пре­пятствия для нормального речевого развития, проявляют­ся специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без кото­рой ребенок продолжает произносить малопонятные иска­женные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случа­ев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в пись­менных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны. Специфическими для ринолалии являются замены п, б на м, т, д и к и обратные замены н — д,т, м — б,п, обус­ловленные отсутствием фонологического противопоставле­ния соответствующих звуков в устной речи. Например: при­дет — «принет», дал — «нал», «ландыш» — «ланныш», «ладныш», огненные — «огнедные» и т.д.

Выявляются пропуски, замены, употребление лишних гласных: «в сенем» — в синем, «крельца» — крыльца, «гри-бими» — грибами, «голубятя» — голубятня, «пршел» — пришел.

Распространены замены и смешения шипящих-свистя­щих «зелезоь — железо, «закрузились» — закружились.

Отмечаются трудности употребления аффрикат. Звук ч на письме заменяется ш, с или ж; щ на ч: «прящутся» — прячутся, «щулан» — чулан, «щитала» — читала, «се-рез» — через.

Звук ц заменяется на с; «скворес» — скворец. Характерны смешения звонких и глухих согласных: «из-правь» — исправь, «в портвеле» — в портфеле.

Нередки ошибки на пропуск одной буквы из стечения: «расвел» —расцвел, «конату» — комнату.

Звук л заменяется р, р на л: «проварился» — провалил­ся, «подпрыла» — подплыла.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глу­бины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей лич­ности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды. Необходимо проводить специальную работу, включаю­щую развитие фонематического восприятия с одновремен­ным воздействием на произносительную сторону речи.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осу­ществляется дифференцированно в зависимости от возрас­та, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых про цессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный пери­од). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов, зачис­ляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетико-фонематическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фо­нематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекцион-ное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным.

Для детей школьного возраста с ринолалией, имеющих общее недоразвитие речи, характерна недостаточность в развитии лексики и грамматического строя. Обусловленность ее различна: сужение со­циальных и речевых контактов детей из-за грубого дефекта звуко­вой речи, позднее ее начало, осложненность основного дефекта про­явлениями дизартрии или ал алии.

Речевые ошибки отражают низкий уровень усвоения языковых закономерностей, нарушение лексической и синтаксической сочета­емости, нарушение норм литературного языка. Они обусловлены прежде всего малым объемом речевой практики. Словарь детей не­достаточно точный по употреблению, с ограниченным количеством слов, обозначающих отвлеченные и обобщенные понятия. Этим объясняется стереотипность их речи, замены близких по значению слов.

В письменной речи типичными являются случаи неправильного употребления предлогов, союзов, частиц, ошибки в падежных окон­чаниях, т.е. проявления аграмматизма в письме. Распространенны­ми оказываются замены и пропуски предлогов, слияния предлогов с существительными и местоимениями, неправильное членение пред­ложений.

Чтение также отражает несформированность устной речи. Выяв­ляется смешение элементов слов, недостаточное различение форм слова, медленный темп чтения. В разной степени страдает и понима­ние прочитанного на уровне недостаточного понимания значения от­дельных слов; выявляются нарушения связи между фразами, меж­ду частями текста, нарушения понимания переносного смысла.

Методика коррекционной работы

Коррекционное обучение детей, имеющих отклонение только с фонетической стороны, ведется по следующим на­правлениям:

• активизация деятельности артикуляционного аппара­та (различными приемами в зависимости от состояния врожденного дефекта);

• формирование артикуляции звуков;

• устранение назального оттенка голоса;

• дифференциация звуков с целью предупреждения на­рушения звукового анализа;

• нормализация просодической стороны речи;

• автоматизация приобретенных навыков в свободном речевом общении.

Коррекционное обучение детей, имеющих фонетико-фо-нематическое недоразвитие, включает перечисленные выше направления, а также систематические упражнения по коррекции фонематического восприятия, формирова­нию морфологических обобщений, преодолению дис-графии.

Коррекционное обучение детей с общим недоразвитием речи направлено на формирование полноценной фонетичес­кой стороны речи, развитие фонематических представлений, овладение морфологическими и синтаксическими обобщени­ями, развитие связной речи. Все это можно осуществить в условиях специальной школы для детей с тяжелыми нару­шениями речи.

В отечественной логопедии разработаны методические приемы по устранению ринолалии (Е.Ф. Pay, 1933; Ф.А. Pay, 1933; З.Г. Нелюбова, 1938; В.В. Куколь, 1941; А.Г. Ипполи-това, 1955, 1963; З.А. Репина, 1970; И.И. Ермакова, 1984; Г.В. Чиркина, 1987; Т.В. Волосовец, 1995).

Большую значимость имеет система, разработанная А.Г. Ипполитовой. Эта система высоко результативна при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонематическом развитии. А.Г. Ипполитова одна из первых рекомендовала занятия в дооперацион-ном периоде. Характерным для ее методики является сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений, последовательность отработки звуков, обусловленная ар­тикуляционной взаимосвязанностью.

Последовательность работы.над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка. Наличие полноценных звуков одной группы является произвольным базисом для формирования следующих. Используются так называемые опорные звуки.

Подготовка артикуляционной базы звука проводится при помощи специальной артикуляционной гимнастики, кото­рая сочетается с развитием речевого дыхания ребенка. Сво­еобразие метода А.Г. Ипполитовой состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направ­лено только на артикул ему.

Содержание логопедических занятий по методике А.Г. Ипполитовой включает следующие разделы.

• Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.

• Формирование длительного ротового выдоха при реа­лизации артикулем гласных звуков (без включения го­лоса) и фрикативных глухих согласных.

• Дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.

• Формирование мягких звуков.

Л.И. Вансовская (1977) предложила начинать устране­ние назализации не с традиционного звука а, а с передних гласных и и э, так как именно они позволяют фокусировать выдыхаемую струю воздуха в переднем отделе ротовой по­лости и направлять язык к нижним резцам. При этом уси­ливается четкость кинестезии при соприкосновении с ниж­ними резцами; при произнесении звука и стенки глотки и мягкое нёбо участвуют более активно.

От ребенка требуется произнесение звуков негромким голосом, с несколько выдвинутой вперед челюстью, с полу­улыбкой, с усиленным напряжением мягкого нёба и гло­точных мышц. После устранения назализации гласных про­водится работа над сонорами (л, р), затем щелевыми и смычными согласными.

На совершенствование методов коррекции дефектов речи при ринолалии оказало влияние исследование методом рентгенографии. Оно позволило прогнозировать возмож­ность восстановления функции нёба логопедическими при­емами (Н.И. Сереброва, 1969).

Анализ рентгенограмм выявил зависимость эффективно­сти логопедической работы от подвижности мягкого нёба и задней стенки глотки; от расстояния между задней стенкой глотки и мягким нёбом; от ширины средней части глотки.

Сопоставление этих данных еще до начала логопедичес­кой работы дает возможность решить вопрос о степени ком­пенсации речевого дефекта общепринятыми средствами.

Приемы дифференцированной логопедической работы в зависимости от анатомических и функциональных особен­ностей артикуляционного аппарата разработаны Т.Н. Во­ронцовой (1966).

Применительно к взрослым разработана методика С.Л. Тап-тпаповой (1963), которая предлагает своеобразный режим мол­чания — произношение про себя гласных звуков. Это снимает гримасы и подготавливает произношение без назализации.

Рекомендуются вокальные упражнения. И.И. Ермакова (1980) разработала поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса. Ею установлены возрастные особенности функциональных расстройств голо-сообразования у детей с врожденными расщелинами и при­менительно к ним модифицированы ортофонические упраж­нения. Специальное внимание уделено послеоперационному периоду и рекомендованы приемы развития подвижности мягкого нёба, предотвращающие его укорочение после хи­рургической пластики.

Устранение нарушений звуковой стороны речи базиру­ется на тщательном логопедическом обследовании детей.

Устанавливаются наличие и степень нёбно-глоточной недостаточности, рубцовые изменения твердого и мягко­го нёба, его длина; характер контакта с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); зубо-челюстные аномалии, особенности моторики артикуляци­онного аппарата; наличие компенсаторных мимических движений.

Эффективность логопедической работы находится в тес­ной связи с анатомическим и функциональным состоянием речевого аппарата. Большое значение придается также пси­хофизическому состоянию ребенка, его поведению и лично­сти в целом.

Система коррекционной работы по развитию фонетичес­ки правильной речи включает следующие разделы: развитие движений мягкого нёба, устранение назального оттенка, по­становка звуков и развитие фонематического восприятия.

Содержание первого раздела меняется в зависимости от того, оперирован или нет ребенок. Если операция произве­дена, большое внимание уделяется массажу мягкого нёба для сглаживания и большей эластичности послеоопераци-онного рубца.

Для массажа используется зонд для звука с (см. рис. 2, № 2), который осторожно двигается вперед-назад по твер­дому нёбу. При поглаживании и растирании слизистой обо­лочки на границе твердого и мягкого нёба в поперечном на­правлении возникает рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого нёба. Также эффективен массаж при про­изнесении звука а — в это время производится легкий на­жим на мягкое нёбо. Полезно производить точечный и тол­чкообразный массаж пальцем.

Массаж должен продолжаться 1,5-2 минуты, т.е. нужно произвести 40-60 быстрых ритмических движений по нёбу (2 раза в день в течение 6—12 месяцев за 2 часа до или после еды).

Существенной в послеоперационный период является работа по активизации мягкого нёба. Для этого применяют следующие упражнения.

Гимнастика для нёба

Глотание воды маленькими порциями, что вызывает наиболее высокое поднятие мягкого нёба. При следующих друг за другом гло­тательных движениях удлиняется время удержания мягкого нёба в поднятом положении. Детям предлагается пить из маленького ста­канчика или пузырька. Можно капать воду на язык из пипетки по нескольку капель воды.

Позевывание при открытом рте; имитация позевывания.

Полоскание горла теплой водой маленькими порциями.

Покашливание, которое вызывает энергичное сокращение мышц валика Пассавана (на задней стенке глотки). Валик Пассавана мо­жет увеличиваться до 4-5 мм и в значительной степени возмещает нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании происходит полный затвор между носовой и ротовой полостью. Активные дви­жения нёба и задней стенки глотки могут ощущаться детьми (рука прикасается к мышцам шеи под подбородком и «чувствует» подъем нёба).

Произвольное покашливание производится два-три раза или боль­ше на одном выдохе. В это время сохраняется контакт нёба с задней стенкой глотки, а воздушный поток направляется через ротовую по­лость. Первое время рекомендуется производить покашливание с высунутым языком. Затем — покашливание с произвольными пау­зами, во время которых от ребенка требуют сохранить контакт нёба с задней стенкой глотки. Постепенно ребенок приучается активно поднимать его и направлять воздушную струю через рот.

Производится четкое энергичное утрированное произнесение гласных звуков (на твердой атаке) высоким тоном голоса. При этом увеличивается резонанс в ротовой полости и уменьшается носовой оттенок.

Перечисленные упражнения дают положительные результаты в дооперационном периоде и после операции. Систематическое их про­ведение в течение длительного времени в дооперационный период подготавливает ребенка к операциям и сокращает сроки последую­щей коррекционной работы.

Работа над дыханием, является необходимой для воспитания правильной звуковой речи. У детей с ринолалией очень короткий неэкономный выдох, расходующийся через рот и носовые ходы. Для воспитания направленной ротовой воздушной струи используются следующие упражнения: вдох и выдох носом; вдох носом, выдох ртом; вдох ртом, выдох носом; вдох и выдох ртом.

При систематическом выполнении этих упражнений ребенок на­чинает ощущать разницу в изменении фонации и учится правильно направлять выдыхаемый воздух. Это способствует также воспита­нию правильных кинестетических ощущений движения мягкого нёба.

При выполнении упражнений важно постоянно контролировать ребенка, так как ему трудно ощутить утечку воздуха через носовые ходы. Используются различные приемы контроля: приставляется к носовым ходам зеркало, ватка, полоска тонкой бумаги и т.п.

Воспитанию правильной воздушной струи способствуют упраж­нения с дутьем на ватку, на полоску бумаги, на бумажные игрушки и т.п.

Более трудным и не всегда оправданным упражнением является игра на детских духовых инструментах. Подобные упражнения не­обходимо чередовать с более легкими, так как они вызывают быст­рое утомление.

Одновременно осуществляется цикл упражнений, основная цель которых — нормализация речевой моторики. Повседневное их при­менение устраняет высокий подъем корня языка, недостаточную губ­ную артикуляцию и увеличивает подвижность кончика языка. В свя­зи с этим уменьшается чрезмерное участие корня языка и гортани в произношении звуков.

Гимнастика для губ и щек

Надувание обеих щек одновременно.

Надувание щек попеременно.

Втягивание щек в ротовую полость между зубами.

Сосательные движения — сомкнутые губы вытягиваются вперед хоботом, затем возвращаются в нормальное положение. Челюсти при этом сомкнуты.

Оскал: губы сильно растягиваются в сторону, вверх, вниз, обна­жая оба ряда зубов.

«Хоботок» с последующим оскалом при сжатых челюстях.

Оскал с раскрыванием и закрыванием рта с последующим смы­канием губ.

Оскал при раскрытом рте с последующим закрыванием губами обоих рядов зубов (п, б, м).

Вытягивание губ широкой воронкой при раскрытых челюстях.

Вытягивание губ узкой воронкой (имитация свиста).

При широко раскрытых челюстях губы втягиваются внутрь рта, плотно прижимаясь к зубам.

Поднимание плотно сжатых губ вверх и вниз при плотно сжатых челюстях.

Поднимание верхней губы — обнажаются верхние зубы.

Оттягивание вниз нижней губы — обнажаются нижние зубы.

Имитация полоскания зубов (воздух сильно давит на губы).

Вибрация губ.

Движения губ хоботком влево-вправо.

Вращательные движения губ хоботком.

Сильное надувание щек (губами удерживается воздух в ротовой полости, увеличивается внутриротовое давление).

Удерживание губами карандаша или резиновой трубочки.

Гимнастика для языка

Высовывание языка лопатой, жалом.

Поочередное высовывание языка распластанного и заостренного.

Поворачивание сильно высунутого языка вправо-влево.

Поднимание и опускание задней части языка — кончик языка упирается в нижнюю десну, а корень языка то поднимается вверх, то опускается вниз.

Присасывание спинки языка к нёбу сначала при закрытых челю­стях, а затем при открытых.

Высунутый широкий язык смыкается с верхней губой, а затем втягивается в рот, касаясь спинкой верхних зубов и нёба и загибаясь _: кончиком вверх у мягкого нёба.

[ Присасывание языка к верхним альвеолам с раскрыванием и зак­рыванием рта.

Проталкивание языка между зубами, так что верхние резцы «скоблят» спинку языка.

Круговое облизывание кончиком языка губ.

Поднимание и опускание широко высунутого языка к верхней и нижней губам при раскрытом рте.

Поочередное загибание кончика языка жалом к носу и подбород­ку, верхней и нижней губам, к верхним и нижним зубам, к твердому нёбу и дну ротовой полости.

Кончик языка касается верхних и нижних резцов при широко открытом рте.

Высунутый язык удерживать желобком, лодочкой, чашечкой.

Язык в форме чашечки удерживать внутри рта.

Закусывание зубами боковых краев языка.

Упираясь боковыми краями языка в боковые верхние зубы, при оскале поднимать и опускать <