КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Для ИГА интернов 7 курса по направлению «Хирургия» 2017-2018 уч. год
(2 этап – оценка клинических навыков)
Номер клинической задачи: УГ - 1
Наименование клинической задачи: «Ущемлённая паховая грыжа слева диагностика и тактика».
Клиническая задача:
Мужчина 44 года, доставлен в приёмный покой хирургии с жалобами наобразование в левой паховой области, которое появилось 2 часа назад после физической нагрузки, болезненность, учащенное мочеиспускание.
В анамнезе грыжа в течение пяти лет. Год назад такая ситуция случалась, тогда через несколько минут образование самостоятельно исчезло.
Объективно: рост 176 см, вес 74 кг. Кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белым налетом. АД 120\80, ЧСС – 86, ЧД – 18. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Status localis: Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. В левой паховой области определяется опухолевидное образование, овальная форма, размерами 5,0 х 6,0 см. Болезненное, твердое, неподвижное и не вправляется. Кожа над образованием не изменена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят. Мочеиспускание учащенное.
Данные клинико-лабораторных методов обследования:
1. лейк – 9,1х109/л., СОЭ– 18 мм/с.
2.ОАМ: светло желтый,прозрачная, уд. вес – 1022, белок-отр.
3.Биохимический анализ: Билирубин 16ммоль/л, щелочная фосфатаза-270ед/л, АЛаТ-35ммоль/л, АСаТ-42ммоль/л, глюкоза-3,7ммоль/л, общий белок-56г/л.,электролиты: Na-135мэкв/л, К-2,8мэкв/л, СL-110мэкв/л
Задание:
1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни с использованием навыка самопрезентации.
2. Побеседовать с пациентом, учитывая его психологическое состояние и установить контакт и дать заключение по результатам опроса.
3. Интерпретировать результаты осмотра.
4. Выставить предварительный диагноз(навык резюмирования).
5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование.
6. Разъяснить пациентурезультаты лабораторно-инструментального обследования.
7. Сформулировать и объяснить окончательный диагноз.
8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)
Номер клинического случая: УГ - 1
Наименование клинического случая: Ущемлённая паховая грыжа слева.
Имя пациента Абдуллаев Мырзабек.
Возрастная группа 44 года
Пол мужской.
Установка
Вы приехали в больницу на машине скорой помощи.
Окружающая обстановка: приемный покой.
Клинический случай: Врач здоровается, представляется, просит лечь на кушетку. Спрашивает, как Вас зовут, возраст. Начинает опрашивать жалобы. Вы жалуетесь на образование в правой паховой области, его болезненность, учащение мочеиспускание.После чего врач начинает осмотр.
Анамнез болезни:
- Образование появилось примерно 2 часа назад после физической нагрузки. Паховая грыжа в течение пяти лет. Год назад такая ситуция случилась, тогда самостоятельно исчезло.
Перенесенные заболевания/операции: ИБС. Состою на учете у кардиолога.
Аллергии: нет.
Семейный анамнез: наследственных заболеваний нет
Социальный анамнез и тип личности:
Семейное положение: холост
Дети: нет.
Профессия/Образование: высшее.
Местожительство: г. Алматы
Условия проживания: удовлетворительные
Курение: нет.
Алкоголь: не употребляю
Лекарства безрецептурного отпуска: нет.
Состояние пациента
Идеи и мысли:
Беспокойства:
- Я боюсь предстоящей операции.
Ожидания:
- Надеюсь, что операция пройдет успешно.
Чувства:
· Чувствуюстрах, усталость.
Вопросы, которые могут задаваться:
1. Как долго буду находиться в стационаре?
2. Диета после операции?
3. Период реабилитации?
Запрограммированные (согласованные) ответы:(если необходимо)
• При опросе, сборе анамнеза Вы должны четко предъявлять все жалобы, указать место болезненности
Дополнительные комментарии/информация
Целью данного сценария являются объяснения врача по поводу вашего заболевания и принятие врачом и Вами правильного решения. Некоторые пациенты отказываются от операции, не восприняв всерьез опасность заболевания. Врач должен Вам доступно донести все осложнения и последствия. В конечном счете, Вы должны полностью довериться и выполнить все предписания и указания врача.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю
«Ущемлённая паховая грыжа слева»
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| выполнил правильно | выполнил с замечаниями | не выполнил | ||
| Поздоровался, представил себя и свою должность. Установил контакт иоптимальную дистанцию с пациентом. Провел сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни. | ||||
| Получил согласие пациента на проведение физикального осмотра.Провел физикальный осмотр: общий осмотр, измерил АД, посчитал пульс, ЧД. | ||||
| Выделил ведущие симптомы: Status lokalis- в левой паховой области определяется опухолевидное образование овальная форма размерами 5,0 х 6,0 см. Болезненное, не смещаемое. Кожа над образованием не изменена. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. | ||||
| На доступном языке интерпретировал и объяснил результаты осмотра пациенту. Выставил предварительный диагноз «Ущемленная паховая грыжа слева». | ||||
| Назначил план обследования:ОАК, ОАМ.БАК: глюкоза, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок крови. Объяснил пациенту, какие и для чего нужны методы исследования | ||||
| Интерпретировал и объяснил пациенту результаты лабораторно-инструментальных методов обследования: Провел дифференциальную диагностику с лимфоаденитом паховой области, липомой, абсцессом. | ||||
| Выставил окончательный диагноз: «Ущемлённая паховая грыжа слева». | ||||
| Определил дальнейшую тактику ведения: Грыжесечение с пластикой пахового канала под наркозом. | ||||
| В доступной форме информировал пациента о состоянии его здоровья и аспектах его лечения. | ||||
| Получил информированное согласие на дальнейшее ведение и лечение. | ||||
| ИТОГО: |