ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии (35 мм х 45 мм) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | М.П. | ||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| На основании закона 274-Ф3 |
(ненужное зачеркнуть/указать основание,
Для граждан Украины
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты
в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ
«О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) ЗЛЕНКО СЕРГЕЙ
(фамилия и имя указываются буквами
ZLENKO SERHII, урожденный Зленко Сергей Сергеевич, фамилию, имя и отчество не менял;
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения 13.08.1996 город Одесса Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) Украина по рождению и проживанию
(где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность FH 825487 орган 5101 выдан 11.09.2017
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность Украинец
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание Православный
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Город Москва, Рублевское шоссе 101 квартира 278
+79685257546 Seregagpl@gmail.com
9. Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании
Не получал
(когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании
и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия,
специальность, направление подготовки)
10. Ученая степень, ученое звание (при наличии) Не имею
(номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
11. Семейное положение Холост
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова),
разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
12. Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства (свойства) | Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Мать | Зленко Оксана Саввовна | 11.03.1968 город Одесса Украинская ССР | Украина | Украина город Одесса улица Ветрогонова 29 кв 6 | Пенсионер, не работает |
| Отец | Зленко Сергей Анатольевич | 22.07.1967 город Одесса Украинская ССР | Украина | Украина город Одесса Шахтинский переулок 12 | Электрик, ООО “Мрия” город Одесса Украина |
| Сестра | Зарицкая Наталья Сергеевна | 8.09.1991 город Одесса Украинская ССР | Украина | Украина город Одесса улица Ветрогонова 29 кв 6 | Учитель начальных классов, школа №125 город Одесса Украина |
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
Не имею
(при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта; копия миграционной карты; копия уведомления
о постановке на миграционный учет; заключение врача психиатра-нарколога;
сертификат об отсутствии Вич-инфекции;
медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваниях;
Сертификат о владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской Федерации; квитанция об оплате госпошлины
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:
УВМ ГУ МВД России по городу Москве
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта
Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||
| (наименование подразделения | ||
| по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) | ||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний». | ||
| (подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии) | ||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| « | » | г. | ||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению « | » | г. |
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации):
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |