Вирусные гепатиты.
В настоящее время установлено 5 основных этиологически самостоятельных вирусных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита: А, В, D (дельта), С, Е. Очевидно также, что эти нозологические формы не исчерпывают всех вирусных поражений печени у человека и можно прогнозировать в недалеком будущем появление новых этиологически самостоятельных форм болезни.
Все изученные вирусы устойчивы во внешней среде, не обладают летучестью.
Вирусные гепатиты — типичные кишечные инфекции. Основной механизм их передачи — фекально-оральный, который может реализоваться контактно-бытовым, пищевым, водным путями. Этими формами вирусного гепатита чаще болеют дети старшего возраста.
Для гепатитов основной механизм передачи — парентеральный. Он реализуется следующими путями:
- через кровь (при переливании инфицированной крови или ее препаратов, использовании плохо стерилизованных шприцев, игл, режущих инструментов, а также при скарификациях, татуировках, оперативных вмешательствах, лечении зубов, эндоскопическом и других манипуляциях, в ходе которых нарушается целостность кожных покровов и слизистых оболочек);
- контактно-бытовым (посредниками могут быть зубные щетки, игрушки, маникюрные принадлежности, бритвы, посуда, полотенца и др.);
- половым путем при сексуальном контакте;
- трансплацентарным (мать может инфицировать ребенка в том случае, если она является носительницей вируса или больной гепатитом, особенно в последнем триместре беременности).
HbsAg-- австралийский антиген — основной маркер гепатита В, который обнаруживается практически во всех биологических средах организма (крови, семени, слюне, желчи, моче, слезах, грудном молоке).
Наибольшая заболеваемость гепатитами отмечается у детей первого года жизни, что объясняется частыми парентеральными вмешательствами и в том числе переливаниями крови, а также перинатальным инфицированием.
Клинические проявления всех этиологических форм идентичны.
При типичном течении болезни отчетливо выражена цикличность, последовательность периодов: инкубационного, преджелтушного, желтушного, реконвалесценции.
Типичные клинические признаки вирусных гепатитов:
- синдром интоксикации, диспепсические явления, появляющиеся в преджелтушный период;
- болезненность, увеличение, уплотнение печени со времени креджелтушного периода;
- изменение цвета мочи и кала за 1—2 дня до желтушного периода (темная моча, ахоличный кал).
Максимальная насыщенность мочи и обесцвеченность кала на высоте желтухи;
- желтуха, первоначально появляющаяся на склерах, мягком нёбе, затем кожных покровах.
Течение вирусных гепатитов может быть легким, средней тяжести, тяжелым и даже злокачественным с развитием печеночной комы. При оценке степени тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований
Исходами болезни являются выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени, что характерно для гепатитов с легким течением (А, Е), развитие хронического гепатита, цирроза печени, рака печени.
Окончательный этиологический диагноз возможно поставить только при помощи определения в сыворотке крови специфических маркеров.
Лабораторные методы диагностики вирусных гепатитов делятся на:
— специфические (основаны на выявлении самого возбудителя, его антигенов или антител). В практической работе эти методы не получили распространения из-за трудоемкости;
— неспецифические (играют решающее значение для установления факта поражения печени, оценки тяжести, характеристики течения и прогноза заболевания). К ним относятся:
а) определение печеночно-клеточных ферментов - трансамиаз (повышаются уже в инкубационный период);
б) определение количества билирубина и его фракций (на высоте заболевания в сыворотке крови повышено содержание общего билирубина преимущественно за счет прямой = конъюгированной фракции);
в) обнаружение желчных пигментов в моче.
Оптимальным лечением вирусных гепатитов следует считать назначение так называемой базисной терапии, включающей рациональный двигательный режим, лечебное питание, обильное питье, желчегонные препараты (магния сульфат, аллахол, холензим), гепатопротекторы (эссенциале, легален, корсил), поливитамины.
Большие надежды возлагаются на противовирусные препараты, как препараты специфического действия, в частности, на интерферон.
При выраженных симптомах интоксикации назначается метод инфузионной детоксикации.
После завершения острого периода все дети подлежат диспансерному наблюдению, в процессе которого необходимо осуществлять комплекс задач, связанных с реабилитацией реконвалесцентов. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 месяцев, а от занятий спортом — на 6-12 месяцев.
В течение этих сроков разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.
Система профилактических мероприятий вирусных гепатитов должна включать мероприятия, воздействующие на 3 звена эпидемической цепи, то есть должна быть направлена на активное выявление источников инфекции, прерывание путей заражения, повышение невосприимчивости детей к инфекции.
Нейтрализация возможных источников инфекции заключается в обеспечении полного объема мероприятий с больными и «контактными»; тщательном обследовании доноров; не допущении к донорству лиц, перенесших в прошлом вирусный гепатит, больных с хроническими заболеваниями печени, получавших переливания крови.
Прерывание путей передачи инфекции достигается применением индивидуальных шприцев, скарификаторов, зондов, катетеров, систем для переливания крови и другого медицинского инструментария, оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. При необходимости их повторного применения — подвергать тщательной
предстерилизационной очистке и стерилизации после каждого использования, регулярно проводить пробы на «скрытую» кровь. Строго соблюдать показания к гемотрансфузии. Переливать кровь или ее компоненты из одной ампулы только одному реципиенту. При контакте с кровью и другими биологическими жидкостями пользоваться резиновыми перчатками. Внедрять в быт правила личной гигиены, следить за их выполнением. Строго индивидуализировать предметы личной гигиены (зубные щетки, мочалки, полотенца, расчески, бритвенные принадлежности и т. п.).
Повышение невосприимчивости к инфекции достигается путем повышения неспецифического иммунитета (путем организации рационального питания, здорового образа жизни, закаливания, соблюдения режима дня) и формирования специфического иммунитета путем проведения вакцинопрофилактики против гепатита В (вакциной «Энджерикс В») и гепатита А (вакциной «Хаврикс»).
| Мероприятия с больным | Мероприятия с кон-. тактными | Специфическая профилактика |
| 1. Госпитапизировать больного 2. Изоляция больного от начала заболевания. 3. Текущую дезинфекцию производят систематически, организуют масочный, хлорный режим при уходе за больным, используют, по возможности, инструментарий только разового использования 4. После изоляции или выписки больного необходимо организовать проведение заключительной дезинфекции | 1. Выявить всех контактных 2. Установить карантин на 35 дней {карантин можно снять при отсутствии новых случаев заболевания) 3. Ввести нормальный иммуноглобулин внутримышечно 4. Провести обследование на трансамина-зы (при их повышении - госпитализация) 5. Установить наблюдение за контактными (ежедневно проводить термометрию, учет симптомов интоксикации, осмотр кожи и склер, фиксировать размеры печени, окраску мочи и кала) | 1. Вакцинация против гепатита В проводится вакциной «Энджерикс В» или др. трехкратно, внутримышечно: V1 - новорожденные в первые 24 часа, V2 - 1 мес, V3 - 6 мес. 2. Вакцинацию против гепатита А рекомендуется проводить вакциной «Хаврикс». Вакцину вводят внутримышечно двукратно по схеме 0 и 6 мес. или 0 и 12 мес. Примечание: данная вакцина не включена в национальный календарь профпри-вивок. |
Уход при вирусном гепатите
Цель:
- исключить распространение инфекции;
- обеспечить благоприятный исход заболевания;
- организовать максимальный комфорт больному ребенку.
| План сестринских вмешательств | Обоснование |
| 1. Информировать больного и его родственников о заболевании | • Обеспечивается право пациента на информацию • Ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода |
| 2. Изолировать больного на 21 день от появления желтухи или на 30 дней от начала заболевания | • Обеспечивается профилактика распространения инфекции |
| 3. Организовать хлорный режим при контакте с больным | • Возбудители вирусного гепатита могут сохраняться на предметах, т.к. они устойчивы во внешней среде, что делает возможным передачу инфекции через предметы, «третье лицо» |
| 4. Следить за регулярным проветриванием помещения, проведением влажных уборок не менее 2 раз вдень | • Уменьшается концентрация возбудителей во внешней среде • Обеспечивается чистота воздуха. |
| 5. Обеззараживать испражнения больного | • Механизм передачи гепатитов А, Е фекально-оральный |
| 6. Использовать при проведении манипуляций больному только индивидуальный инструментарий (по возможности, разовый). | • Гепатиты В, С, Д передаются парентеральным путем |
| 7. Обеспечить больному обильное питье | • Уменьшается интоксикация |
| 8. Организовать ребенку стол №5. Ограничения должны касаться животных белков, жирных, чрезмерно острых, соленых блюд, а также копченостей, маринадов, соусов, экстрактивных веществ | • Соблюдение диеты предупреждает развитие осложнений печени |
| 9. Обеспечить оптимальный двигательный режим (при наличии интоксикации - режим постельный, до выписки из стационара - полупостельный, в течение 2 4 недель после выписки - щадящий.) | • Предупреждается затяжное, хроническое течение, обеспечивается благоприятный исход заболевания |
| 10. Оберегать ребенка от травм | • При вирусном гепатите страдает образование в печени витамина К, который участвует в процессе свертывания крови, следовательно, при травмах ребенка возможны; длительные кровотечения |
| 11. Предупредить о необходимости проведения «безопасного секса» | • Предупреждается половой путь передачи вирусного гепатита |
Вакцинация гепатитов: Региональный календарь прививок 2017
*вакцинация проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата
| Возраст ребенка | Вакцинация |
| Новорожденные (в первые 24 часа жизни) | Гепатит В – 1-ая вакцинация |
| 1 месяц | Гепатит В – 2-ая вакцинация (в т.ч. для детей из группы риска) |
| 2 месяца | Гепатит В – 3-я вакцинация (для детей из группы риска) |
| 6 месяцев | Гепатит В – 3-я вакцинация |
| 12 месяцев | Гепатит В – 4-ая вакцинация (для детей из группы риска) |
| 20 месяцев | Гепатит А – 1-ая вакцинация |
| 26 месяцев | Гепатит А – 2-ая вакцинация |
КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
(в ред. Приказов Минздрава РФ от 16.06.2016 N 370н, от 13.04.2017 N 175н, от 19.02.2019 N 69н)
| Наименование профилактической прививки | Категории граждан, подлежащих обязательной вакцинации | ||
| Против вирусного гепатита A | Лица, проживающие в регионах, неблагополучных по заболеваемости гепатитом A, а также лица, подверженные профессиональному риску заражения (медицинские работники, работники сферы обслуживания населения, занятые на предприятиях пищевой промышленности, а также обслуживающие водопроводные и канализационные сооружения, оборудование и сети). Лица, выезжающие в неблагополучные страны (регионы), где регистрируется вспышечная заболеваемость гепатитом A. Контактные лица в очагах гепатита A. | ||
| Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее. Медицинские работники вакцинируются без ограничения возраста. Ревакцинация для групп риска - через 5 лет | Вакцинация, ревакцинация против вирусного гепатита B <15> | Входит в Национальный календарь, финансируется за счет средств федерального бюджета | |
<15> Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита B, по схеме 0 - 1 - 6 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала вакцинации)