ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
При проведении диспансеризации у женщины 50 лет (вес 98 кг, рост 164 см) выявлено: гликемия натощак 6,9 ммоль/л, в общем анализе мочи (ОАМ) – уд. вес 1015, желтая, прозрачная, белок – 0,15 г/л, сахар ++++, эритроциты 1-2 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр, эпителий плоский 3-5 в п/зр.
На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. В течение последних 6 месяцев периодически отмечала повышение АД до 140/90 – 150/95 мм рт. ст. Гипотензивную терапию не получала. Семейный анамнез: мать – 69 лет страдает АГ, СД 2 типа; отец – умер в 60 лет, ИМ. При анкетировании наличие соматической патологии отрицает. Вредные привычки отрицает.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. ИМТ – 37 кг/м². Окружность талии – 104 см. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические л/узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 72 в мин. Гемодинамика стабильная. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень – по краю рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план обследования пациента.
4. Понятие метаболического синдрома, его основные составляющие, подходы к комплексной терапии.
5. Какой глюкозоснижающий препарат Вы бы рекомендовали пациенту? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответы на вопросы задача № 6
1. Основное заболевание: Сахарный диабет тип 2. Диабетическая нефропатия, ХБП С?А3.
Сопутствующие: АГ стадия-?, 1 степени по АД, риск-4. Абдоминальное ожирение 2 степени.
Целевой гликозилированный гемоглобин – менее 7%.
2.У больной имеется гипергликемия натощак – 6,9 ммоль/л, выявлена случайно в возрасте 50 лет в сочетании с абдоминальным ожирением 2 степени и АГ; у мамы – СД 2 типа. В ОАМ – протеинурия, глюкозурия.
3. План обследования: ОАК, БАК (печеночные пробы, СКФ, липидный спектр, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза), гликозилированный гемоглобин, С-пептид крови, гликемический профиль. Осмотр окулиста, невролога, ангиохирурга.
4. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.
Критерии диагностики МС: основной признак -центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии: повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л)
снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,3 ммоль/л у женщин)
АД ≥ 130/85 мм рт ст., глюкоза в плазме крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л
Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.
Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья МС. Главными целями лечения больных ожирением следует считать:
- снижение МТ,
- нормализация ночного дыхания
- хороший метаболический контроль,
- достижение оптимального уровня АД,
- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений
Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя: умеренно гипокалорийную диету; обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек; ведение дневника питания; физические упражнения.
В случае доминирования нарушений углеводного обмена показано присоединение препаратов, в первую очередь, бигуанидов.
У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить градацию риска ССО по системе SCORE. При риске > 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей ЛС. Больным с МС в связи с высоким риском развития ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС (ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л).
Для коррекции АГ препаратами выбора будут блокаторы РААС (иАПФ или сартаны).
5. Старт с бигуанидов – метформин. Основными их свойствами являются способность снижать глюконеогенез и уменьшать продукцию глюкозы печенью, тормозить всасывание глюкозы в тонком кишечнике, снижать ИР и улучшать секрецию инсулина.
22. СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K000935]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, периодическую жажду, cухость во рту, учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6 раз последние несколько дней, тяжесть в поясничной области, особенно последние несколько дней после переохлаждения и повышенную утомляемость около недели. Однократно поднималась температура до 37.8 0С. Из анамнеза – СД 2 типа 3 года, получает метформин 2000 мг /с, глюкоза крови больше 6 ммоль/л натощак не повышается. Гипертоническая болезнь около 5 лет. Принимает валсартан 40 – 80 мг/сутки в зависимости от уровня АД. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст. при рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт малоподвижный образ жизни, работает посменно менеджером. Головные боли чаще возникают после ночной смены. У матери гипертоническая болезнь, у отца ИМ. Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.
При осмотре – повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м 2,объем талии (ОТ) 100 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. В сердце тоны ослаблены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, ЧСС – 78 уд. в мин. АД – 135/85мм.рт.ст. (S=D) Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, слегка увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени не увеличены. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4 *10 12/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой показатель – 0.85, лейкоциты 11*10 9/л, палочкоядерные 8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 16%, моноциты 4%. СОЭ - 25 мм/ч.
В общем анализе мочи: удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 20-30 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови: глюкоза крови 5.2 ммоль/л, НвA1c 5.6%, АЛТ 25 МЕ/л, АСТ 15 МЕ/л, креатинин 75 мкмоль/л.Рентгенография легких – без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 84 уд/мин.
УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, эхогенность не изменена, желчный пузырь не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов нет, поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена. Почки не увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон, кисти конкрементов нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Особенности течения хронического пиелонефрита в пожилом и старческом возрасте.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 10 дней после лечения нормализовался общий анализ мочи – белка нет, лейкоциты 1-2 в поле зрения, нормализовался общий анализ крови – лейкоциты 5*10 9, СОЭ 10 мм/ч. Продолжали оставаться нормальными целевыми АД – 130/80 и гликемия 5.5 ммоль/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответы на вопросы № 10
1. Хронический двусторонний неосложненный пиелонефрит, стадия обострения. ХБП С?
2. Прогрессирующее снижение с возрастом частоты односторонних форм пиелонефрита, к концу восьмого десятилетия практически не встречаются, особенно у мужчин; увеличение частоты гнойных форм – до 25% у мужчин и до 15% у женщин
Типичные возбудители: кишечная палочка, энтерококк, при обструкции – анаэробная флора. Факультативные возбудители: гемолитическая форма E.coli, протей, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка
Неадекватная оценка тяжести, что обусловлено минимальной выраженностью, а иногда и отсутствием типичных клинических проявлений – лихорадки, болей в поясничной области у этих больных
У ослабленных кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным симптомом и анемией
Отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи, обусловленное нарушением уродинамики обструктивного генеза, предшествующей или начатой антибактериальной терапией, грибковой этиологией
В клинической картине могут быть такие симптомы как: субфебрилитет, познабливание, похудание, никтурия, рецидивирующие циститы, появившаяся нормохромная анемия, артериальная гипертензия, снижение работоспособности, боли в поясничной области, уремия. Интоксикационный синдром, протекающий преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени (41%), нарушения равновесия (падения – 84%), недержание кала, мочи (30%)
3. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, расчет СКФ, бакпосев мочи, УЗИ простаты и мочевого пузыря, определение PSA в крови, по показаниям (при наличии обструкции мочевыводящих путей) – консультация уролога.
4. Антибактериальная терапия: левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки – 10 дней, обильное питье.
5. Переход на прием растительных уросептиков еще в продолжении 6 месяцев, избегать переохлаждений.
ЗАДАЧА №11
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на жажду, cухость во рту,
учащѐнное мочеиспускание, ночью до 3 раз, частые боли в затылке, утомляемость при физической нагрузке. Данные жалобы беспокоят в течение года. Из анамнеза выяснено, что много лет избыточный вес, ведѐт малоподвижный образ жизни, работает бухгалтером.
Головные боли возникают после стрессов на работе. Сухость во рту возникает после съеденной сладкой пищи, которой пациент злоупотребляет. Ранее больной к врачам не обращался. У матери гипертоническая болезнь. Не курит. Аллергический анамнез не отягощѐн.
При осмотре повышенного питания. ИМТ 31 кг/м2,объем талии (ОТ) 100 см.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не
увеличены. В лѐгких – перкуторно звук лѐгочный, аускультативно – дыхание
везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный¸
акцент II тона над аортой, ЧСС – 64 уд. в мин., АД – 180/100 мм рт.ст. Язык влажный чистый, живот пальпаторно безболезненный, увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 11*10*6 см, выступает на 2 см из-под рѐберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферическая пульсация на артериях стоп сохранена, не снижена.
В общем анализе крови: эритроциты – 4.4*10х12/л, гемоглобин – 142 г/л, ЦП – 0.85, лейкоциты 5.6*10х9/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 9 мм/ч.
В общем анализе мочи: удельный вес - 1018, белка нет, глюкозурия ++, лейкоциты
2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
В биохимическом анализе крови: общий холестерин 6.9 ммоль/л, триглицериды
3.,6 ммоль/л, ЛПВП 0,9 ммоль/л, глюкоза крови 9,2 ммоль/л, Нв A1c 7.6%. АЛТ 65 МЕ/л,
АСТ 35 МЕ/л, билирубин общий 17 мкмоль/л, прямой 5 мкмоль/л, непрямой – 12
мкмоль/л. Амилаза 60 ЕД.Рентгенография лѐгких – без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС 64 уд/мин.
УЗИ брюшной полости – печень увеличена (12*10*7см), неравномерно уплотнена,
«блестит», желчный пузырь не увеличен стенка 4 мм, взвесь, конкрементов нет,
поджелудочная железа неравномерно уплотнена, не увеличена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Понятие метаболического синдрома, его основные составляющие, подходы к комплексной терапии.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.
5. Через 6 месяцев регулярной терапии – АД колеблется в пределах 150-160/90-95 мм
рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, Нв А1с 6.5%, общий холестерин –4, 5 ммоль/л,
ТГ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 88 мкмоль/л, альбуминурия –
10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Ответы на вопросы №11
1. Основное заболевание: Сахарный диабет тип 2. Сопутствующие: АГ стадия-2, 3 степени по АД, риск-4. Абдоминальное ожирение 1 степени. Стеатогепатит. Дислипидемия. Целевой гликозилированный гемоглобин – менее 7%.
2. МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности
периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.
Критерии диагностики МС: основной признак -центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии: повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л)
снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,3 ммоль/л у женщин)
АД ≥ 130/85 мм рт. ст. глюкоза в плазме крови натощак ≥ 5,6 ммоль/л
Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.
Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические звенья МС. Главными целями лечения больных ожирением следует считать:
- снижение МТ,
- нормализация ночного дыхания
- хороший метаболический контроль,
- достижение оптимального уровня АД,
- предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений
Немедикаментозные мероприятия по снижению веса включают в себя: умеренно гипокалорийную диету; обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек; ведение дневника питания; физические упражнения.
В случае доминирования нарушений углеводного обмена показано присоединение препаратов, в первую очередь, бигуанидов. У больных с МС и гиперлипидемией необходимо проводить градацию риска ССО по системе SCORE. При риске > 5% рекомендовано более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов для достижения строгих целевых уровней показателей ЛС. Больным с МС в связи с высоким риском развития ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС (ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л). Для коррекции АГ препаратами выбора будут блокаторы РААС (иАПФ или сартаны).
3. План обследования: ОАК, БАК (печеночные пробы, СКФ, липидный спектр с определением ХС ЛПНП, креатинин, мочевина, общий белок, глюкоза), С-пептид крови, гликемический профиль. Осмотр окулиста, невролога, ангиохирурга. Определение суточной альбуминурии. Эхо-кардиография, выполнение нагрузочной пробы после стабилизации АД.
4.Сахароснижающая терапия: метформин 1000 мг 2 раза в день.
Антигипертензивная терапия: комбинированная (блокатор РААС+ антагонист кальция)
Коррекция дислипидемии: фенофибрат 145 мг в день, вопрос о статинах решить после определения ХС ЛПНП. Препараты УДХК курсами до 6 мес.
5.Усилить антигипертензивную терапию, т.к. целевое АД должно быть менее 140/85 мм рт. ст., можно добавить препарат из группы агонистов имидазолиновых рецепторов – моксонидин.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 19
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли в поясничной области справа,
иррадиирующие в правую часть живота, приступообразные, длящиеся до 2-3 часов,
средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого
количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приѐма
спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол) и в покое. Болям сопутствуют
головная боль, сухость во рту.
Считает себя больной около 4-5 дней, когда впервые появились острые
приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту.
Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин с улучшением. В
течение последующих трѐх дней интенсивность болевых ощущений и длительность
приступов возросли, в связи с чем обратилась к врачу.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и
влажности, отѐков нет. В лѐгких хрипов нет. АД – 130/85 мм.рт.ст. ЧСС – 79 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание не затруднено. Симптом поколачивания слабоположительный справа. Пальпация мочеточников болезненная справа.
В анализах: лейкоциты 10,8х10х9/л, гемоглобин 120 г/л, СОЭ 17 мм/ч, креатинин 105
мкмоль/л, в моче присутствуют оксалаты. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и малого таза: в просвете малого таза справа однородная тень, – конкремент верхней трети мочеточника.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Ваша дальнейшая тактика ведения больной.
Ответы на вопросы №19
1. МКБ. Камень верхней трети правого мочеточника. ХБП С?
2. Диагноз обосновывается наличием характерного болевого синдрома и данными рентгенологического обследования.
3. УЗИ органов мочевыводящей системы (почки, мочевой пузырь), анализ мочи по Нечипоренко, бакпосев мочи, в случае отхождения камня – анализ его структуры. Консультация уролога для определения показаний к операции или дистанционной литотрипсии.
4. По ведущему (болевому) синдрому дифференциальный диагноз следует проводить с обострением хронического пиелонефрита, дорсопатией поясничного отдела позвоночника, учитывая иррадиацию в правую половину живота, - с желчнокаменной болезнью, острым аппендицитом, правосторонним аднекситом.
5. Купирование болевого синдрома, определение способа экстракции камня совместно с урологом.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 24
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 24 лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышение
температуры тела до 39,2°С, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.
Из анамнеза известно, что считает себя больной с 14 лет, когда впервые отметила
появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено лечение.
В последующие 2 года неоднократные госпитализации с аналогичными жалобами,
выставлен диагноз хронического пиелонефрита. В 16 лет больной было предложено
санаторно-курортное лечение, которое дало положительные результаты.
Ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения
появились озноб, повышение температуры тела до 39°С, сильные приступообразные боли
в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождающиеся частым
болезненным мочеиспусканием.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа.
Частое болезненное мочеиспускание. В анализах: лейкоциты 8,9х10х9/л, СОЭ 36 мм/час, мочевина 4,3 ммоль/л, креатинин 72,6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л. СКФ 92 мл/мин/1,73м2.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – вне поле
зрения, слизь, клетки плоского эпителия.
Обзорная и экскреторная урография – почки расположены обычно, теней
конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты,
лоханка атонична. Контуры почек неровные, снижено накопление контраста справа.
Уродинамика не нарушена.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Особенности течения хронического пиелонефрита в пожилом и старческом возрасте.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.
Ответы на вопросы
1. Хронический двусторонний пиелонефрит, стадия обострения. Двусторонний гидронефроз, больше справа? ХБП С1.
2. Прогрессирующее снижение с возрастом частоты односторонних форм пиелонефрита, к концу восьмого десятилетия практически не встречаются, особенно у мужчин; увеличение частоты гнойных форм – до 25% у мужчин и до 15% у женщин.
Типичные возбудители: кишечная палочка, энтерококк, при обструкции – анаэробная флора. Факультативные возбудители: гемолитическая форма E.coli, протей, клебсиелла, золотистый стафилококк, синегнойная палочка.
Неадекватная оценка тяжести, что обусловлено минимальной выраженностью, а иногда и отсутствием типичных клинических проявлений – лихорадки, болей в поясничной области у этих больных
У ослабленных кахексичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может быть практически бессимптомным или проявляться интоксикационным симптомом и анемией
Отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи, обусловленное нарушением уродинамики обструктивного генеза, предшествующей или начатой антибактериальной терапией, грибковой этиологией
В клинической картине могут быть такие симптомы как: субфебрилитет, познабливание, похудание, никтурия, рецидивирующие циститы, появившаяся нормохромная анемия, артериальная гипертензия, снижение работоспособности, боли в поясничной области, уремия. Интоксикационный синдром, протекающий преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени (41%), нарушения равновесия (падения – 84%), недержание кала, мочи (30%)
3. Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, бакпосев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, по показаниям – консультация уролога.
4. Дифференциальный диагноз следует провести с обострением хронического аднексита, с острым циститом.
5. Госпитализация. Парентеральная антимикробная терапия (карбапенемы или защищенные пенициллины) 10-14 дней с двухкратным контрольным бакпосевом мочи. В случае достижения санации – переход на длительный прием растительных уросептиков курсами, в стадию ремиссии возможно санаторно-курортное лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 29
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
На приеме женщина 27 лет, которая предъявляет жалобы на постоянную
нервозность, слабость, сердцебиение, которые усилились, в последние несколько дней появился тремор рук. Также она отмечает трудности с концентрацией внимания, в том числе на работе (работает экономистом предприятия) и раздражительность, на что обращают внимание ее коллеги. Симптомы нарастали в течение последних 3 месяцев, отмечает снижение массы тела примерно на 4 кг за это время, в течение последнего месяца присоединилась бессонница, в связи с чем она решила обратиться к врачу. Менструации отсутствуют в течение 2 месяцев, до этого были регулярными. Наличие хронических заболеваний отрицает, лекарственные препараты не принимает. Пациентка не замужем, регулярную половую жизнь отрицает, контрацептивами не пользуется.
Пациентка не курит, не употребляет наркотики и редко употребляет алкогольные напитки
в небольших количествах. Во время опроса пациентка возбуждена и подвижна. При
физикальном обследовании рост 172 см, масса тела 52 кг, кожа горячая и влажная,
температура тела 36,9°С. Имеет место двухсторонний экзофтальм и отставание верхнего века при взгляде вниз. При пальпации шеи определяется симметрично увеличенная щитовидная железа без отчетливо пальпируемых узлов, эластичной консистенции, смещаемая, безболезненная.
Перкуторные размеры сердца не изменены, тоны ясные, ритмичные, ЧСС – 112 в минуту,
АД – 138/84 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот безболезненный,
печень, селезѐнка не увеличены. Кожа голеней уплотнена, гиперемирована с обеих
сторон. В позе Ромберга устойчива, однако отмечается тремор кистей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Патогенез диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии.
3. Какие дополнительные лабораторные исследования следует выполнить для
подтверждения диагноза?
4. Какие методы визуализации следует использовать для подтверждения диагноза?
5. Каковы принципы лечения данной пациентки?
Ответы на вопросы №29
1.Диффузный токсический зоб 1 степени по классификации ВОЗ, средней тяжести, некомпенсированный. Миокардиодистрофия. Эндокринная офтальмопатия 1 степени. Аменорея.
2. Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса-Базедова) – аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойкой патологической гиперсекрецией тиреодных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой (ЩЖ). В основе патогенеза ДТЗ лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, вероятно, в результате врожденного дефекта иммунной системы. О генетической предрасположенности свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител у 50% родственников ДТЗ, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3 (аллели DRB1*03 04 – DQB1*02 – DQA1*05 01), нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями.
В 90-95% случаев эндокринная офтальмопатия развивается на фоне диффузного токсического зоба. Причем поражение глаз может наблюдаться как в разгар основного заболевания, так и через 10-15 лет после его лечения, а иногда - и задолго до него. Причины, запускающие развитие эндокринной офтальмопатии, до сих пор не выяснены. Аутоиммунная природа заболевания подтверждается механизмом его развития, при котором иммунная система больного воспринимает клетчатку, окружающую глазное яблоко, как носителя рецепторов тиреотропных гормонов, вследствие чего начинает синтезировать против них антитела (антитела к рецептору ТТГ). Проникнув в клетчатку глазницы, антитела вызывают иммунное воспаление, сопровождающееся инфильтрацией. Клетчатка при этом начинает активно вырабатывать вещества, притягивающие жидкость – гликозаминогликаны. Результатом этого процесса становится отек клетчатки глаза и увеличение объема глазодвигательных мышц, которые создают давление в костной основе глазницы, что обусловливает в дальнейшем специфическую симптоматику заболевания (в первую очередь – экзофтальм, выстояние глазного яблока кпереди с возникновением симптома «пучеглазия»). С течением времени воспалительный процесс затихает, а инфильтрат перерождается в соединительную ткань, после образования которой экзофтальм становится необратимым.
3.УЗИ щитовидной железы, обзорную рентгенографию органов шеи для исключения сдавления трахеи и пищевода, определение в крови уровня Т3 и Т4 свободных, ТТГ, антител к рецепторам ТТГ. Консультация окулиста, офтальмометрия, визуализация орбит. ЭКГ.
4. УЗИ щитовидной железы, КТ или МРТ орбит.
5. Консервативная терапия: прием тиреостатиков. При наличии показаний – хирургическое лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 33
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 36 лет, продавец, обратилась с жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от которой никак не может избавиться». Пациентка считает, что страдает
дрожжевой инфекцией мочеполовой системы, так отмечает постоянные белесые
выделения из половых путей, зуд и жжение при мочеиспускании. Также она отмечает увеличение частоты мочеиспусканий, связывает это с инфекцией. Моча светлая, обильная, без патологических примесей. В течение последних лет отмечает постоянное увеличение массы тела, за последний год прибавка массы тела составила не менее 6 кг. Пациентка пробовала различные диеты для контроля массы тела, но безуспешно. В последние 3-4 месяца придерживается диеты с ограничением углеводов, но большим количеством белка и жиров. Со слов, хроническими заболеваниями не страдала. Во время единственной беременности в возрасте 30 лет отмечала избыточную прибавку массы тела и большую массу тела плода – при рождении вес составлял 5100 г, роды путем кесарева сечения. Семейный анамнез неизвестен.
При физикальном обследовании рост 155 см, масса тела 86 кг. Кожа влажная,
тургор несколько снижен, имеется гиперпигментация и утолщение кожи по задней
поверхности шеи и в подмышечных областях, под молочными железами отмечается яркая
гиперемия. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 16 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не изменены, при аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, АД – 138/88 мм рт.ст., ЧСС – 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. По результатам гинекологического обследования обнаружены обильные белые вагинальные выделения, соответствующие картине кандидозного кольпита, что подтверждено результатами микробиологического исследования. Результат исследования мочи с использованием тест-полоски показал
отрицательные пробы на нитриты, лейкоцитарную эстеразу, белок и глюкозу. Глюкоза периферической капиллярной крови при исследовании портативным глюкометром – 12,5 ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить этой
пациентке?
4. Какие индивидуальные цели лечения (показатели углеводного обмена и липидов
крови) следует установить данной пациентке?
5. Факторы риска и патогенез сахарного диабета 2 типа.
Ответы на вопросы
1. Сахарный диабет, тип 2. Ожирение 2 степени (ИМТ=35,8 кг/м2). Кандидозный кольпит.
2. У больной имеется гипергликемия – 12,5 ммоль/л, в сочетании с ожирением 2 степени; в анамнезе – беременность с рождением крупного плода – 5100 г., склонность к хроническим рецидивирующим инфекциям (кандидозный кольпит).
3.ОАК, ОАМ, БАК (глюкоза, печеночные пробы, липидный спектр, креатинин, мочевина, расчет СКФ, о.белок, гликозилированный гемоглобин, С-пептид). Гликемический профиль. Определение альбумина в моче количественно.
4.Целевой гликозилированный гемоглобин – менее 6,5%, ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л, ХС ЛПВП более 1,3 ммоль/л, ТГ – менее 1,7 ммоль/л.
5. СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Рассматривается множество генетических и средовых факторов риска развития сахарного диабета 2 типа. К ним относятся: 1) ожирение (преимущественно абдоминальное); 2) артериальная гипертензия; 3) дислипидемия; 4) синдром поликистозных яичников, гиперандрогения; 5) гиподинамия; 6) диабетическая фетопатия; 7) вес при рождении менее 2,5 кг и более 4 кг; 8) шизофрения; 9) пубертатное повышение контринсулярных гормонов; 10) отягощенный семейный анамнез; 11) расовая или этническая предрасположенность; 12) дистрофия кожи пигментно-сосочковая.
Средовые факторы, играющие ключевую роль в развитии сахарного диабета 2 типа: глобализация и индустриализация, ограничивающие объем физических нагрузок и пребывание на свежем воздухе, прием высококалорийной пищи, не отвечающей принципам здорового питания, частое возникновение стрессовых ситуаций в связи с проблемами межличностной адаптации и существенно возросшими требованиями к обучению.
Ожирение является ведущим этиологическим фактором в патогенезе сахарного диабета 2 типа. Поскольку большинство больных сахарным диабетом 2 типа имеет избыточный вес изначально или приобретает его во время болезни, заболевание протекает с дислипопротеидемией, обусловленной липогенезом липопротеинов низкой плотности в печени в ответ на гиперинсулинизм. Значительной особенностью обмена липидов при сахарном диабете 2 типа является то, что для этой формы заболевания не характерен кетоацидоз. Белковый обмен характеризуется усиленным катаболизмом и глюконеогенезом. Нарушается обмен электролитов и жидкости. Организм воспринимает изменения как проявления стресс-реакции и отвечает выбросом гормонов адаптации, являющихся по своей сути контринсулярными, что усугубляет имеющиеся нарушения.
28.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение температуры тела в течение последних двух дней. В течение последней недели отмечались боли при мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера.
Сегодня присоединилась тошнота, но рвоты не было. Боль преимущественно
локализуется в правой части поясницы, она постоянная, тупая, без иррадиации. Вчера вечером пациентка приняла 400 мг ибупрофена, чтобы заснуть, но боль сохраняется, и утром она решила обраться к врачу. Пациентка замужем, менструации регулярные, последние – 1 неделю назад. В качестве контрацепции использует внутриматочную спираль. Выделения из половых путей отрицает. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном количестве, в последние два дня мутная, пенистая.
Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС – 112 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст.,
частота дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется
выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа.
О