| 1. Дата регистрации Registration date | 01.06.2020 | ||||
| 2. Сведения о туристской организации (при проведении туристского мероприятия туристской организацией) Tourist agency information (for tourist event held by tourist agency) | Наименование Name | ГБОУ СОШ №237 Красносельского района Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, Авангардная ул, 43,лит А (812) 735-48-17 | |||
| Адрес Address | |||||
| Контактный телефон Phone number | |||||
| 3. Сведения о руководителе туристской группы / сведения о туристе, совершающем одиночный маршрут: Tour group leader information / individual tourist | Фамилия Last name | Голубев | |||
| Имя First name | Денис | ||||
| Отчество - | Николаевич | ||||
| Год рождения Date of birth | |||||
| Адрес проживания Home address | СПб, Гатчинское шоссе 9-1-55 | ||||
| Домашний телефон Home phone | 749-03-12 | ||||
| Рабочий телефон Office phone | (812) 735-48-17 | ||||
| Мобильный телефон Mobile phone | |||||
| Сведения о близком родственнике или ином контактном лице (ФИО, контактный телефон) (заполняет турист, совершающий одиночный маршрут) Information about relative or other contact person (name, telephone number) (for individual tourist) | |||||
| 4. Список участников туристской группы (ФИО, дата рождения, адрес места жительства, контактный телефон) Tour group participants (name, date of birth, home address, phone number) | Батракова Анастасия Андреевна | 30.10.06 | . | ||
| Дербенев Владислав Сергеевич | 24.10.06 | . | |||
| Дериглазова Алина Александровна | 21.05.06 | . | |||
| Бусыгин Иван Романович | 12.03.06 | . | |||
| Зайцев Егор Игоревич | 22.05.06 | . | |||
| Коваль Александра Кирилловна | 07.05.06 | . | |||
| Мамедова Эльвира Фамиловна | 31.01.07 | . | |||
| Назарова Милена Владимировна | 31.07.06 | . | |||
| Голубев Денис Николаевич | 14.04.73 | . | |||
| Винниченко Артем Андреевич | 16.07.1979 | . | |||
| 5. Численность группы(вместе с руководителем) Group size (inc. tour group leader) | Общее количество Total number | ||||
| Из них дети (с указанием возраста) Number of children (age) | 8 (14лет) | ||||
| Из них иностранные граждане (с указанием страны) Number of foreign citizens (country) | |||||
| 6. Информация о маршруте передвижения Route information | Место начала маршрута Start point | Г. Приморск жд.вокзал | |||
| Место окончания маршрута Final destination | Жд станция Прибылово | ||||
| Протяженность маршрута Route distance | 49 км | ||||
| Сведения о субъектах РФ, по которым пролегает маршрут Areas of the Russian Federation on which the route runs | Ленинградская область | ||||
| Предполагаемые места ночлега и отдыха Lodging points | стоянка1 (60.466001, 28.514501) стоянка2 (60.551124, 28.459851) стоянка3 (60.482429, 28.560451) | ||||
| Маршруты аварийных выходов (для маршрутов, имеющих категории сложности) Emergency exit routes (for routes with category of difficulty) | Возврат по короткой дистанции | ||||
| Наличие опасных участков на маршруте (речные пороги, водопады, ледники, переходы по льду и иные участки) Dangerous route sections (river rapids, waterfalls, glaciers, ice transitions and other) | нет | ||||
| Категория сложности, способ передвижения, применяемые средства передвижения Category of difficulty, means of travel | 1-2 Пеший | ||||
| 7. Дата выхода на маршрут Start date | 09 июня 2020 | ||||
| 8. Дата возвращения с маршрута / Резервная дата возвращения с маршрута Return date /reserve return date | 13 июня/14 июня 2020 | ||||
| 9. Срок и способ информирования территориального органа МЧС России об окончании маршрута Date and method of informing the Ministry of emergencies regional department about the end of the route | Сразу по завершении SMS или звонок | ||||
| 10. Дата/время и способы организации сеансов связи на маршруте передвижения Connection sessions on the route (date, time and methods) | Ежедневно с 9 по 12 июня в 20-00 SMS или звонок | ||||
| 11. Наличие средств связи на маршруте Communication means | Мобильный телефон (с указанием нескольких абонентов) Mobile phone of several participants | ||||
| Спутниковый телефон Satellite phone | |||||
| Радиостанция (с указанием частот) Radio station (with frequency indication) | |||||
| 12. Наличие заряженных запасных элементов питания к средствам связи, а также сигнальных средств Charged batteries for communication means and signal means | 10 повербанков | ||||
| 13. Наличие средств оказания первой помощи First aid equipment | Групповая аптечка + личные аптечки | ||||
| 14. Наличие медицинских работников Medical professionals on the route | нет | ||||
| 15. Наличие страхового полиса на маршруте(название страхового агентства, контактный телефон) Insurance (name of insurance agency, phone number) | нет | ||||
| 16. Дополнительная информация, которую желает сообщить ответственный исполнитель / турист Additional information | |||||
Согласие на обработку персональных данных
(в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Consent to processing of personal data
(in accordance with article 9 of the Federal Act of 27 July 2006 №152-FZ On personal data)
Примечание:
Непосредственно перед началом туристского мероприятия (не ранее чем за сутки) руководитель туристской группы / турист должен дополнительно проинформировать территориальный орган МЧС России в субъекте РФ, на территории которого начинается маршрут передвижения, о предстоящем начале туристского мероприятия и в случае необходимости уточнить ранее предоставленные сведения. По окончании – проинформировать о возвращении.
Note:
Before start of tourist route tour group leader / individual tourist must inform the Ministry of emergencies of start point region about the start route, clarify previously information if it necessary and inform about the return.
_____________________________ ___Голубев Д.Н.____
(Подпись заполнившего бланк) (ФИО)
Signature Full name
________________________________ ____ Голубев Д.Н. ____
(подпись руководителя туристской группы) (ФИО)