Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002 г. «Об утверждении отраслевого стандарта. «Протокол ведения больных. Пролежни».
Стандартный план ухода и лечения пролежней
(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)
Проблемы:
- Пролежень в области (указать).
- Риск развития в области (указать)
- Боль в области пролежня, нарушающая сон и настроение.
- Неприятный запах от пролежней, вызывающий дискомфорт.
- Угнетение настроения в связи с длительным лечением пролежней.
Цель:
- Способствовать заживлению пролежней.
- Новых пролежней не будет.
- Пациент подтвердит, что он не чувствует боли.
- Пациент и окружающие не будут ощущать неприятного запаха и связанного с этим дискомфорта.
Сестринское вмешательство:
См. стандартный план профилактики пролежней.
Первая степень тяжести
Биоокклюзионные повязки.
Солкосерил мазь (по назначению врача).
Б. Вторая степень тяжести
Перед обработкой пролежня:
- Дезодорирование раны при помощи салфеток с активированным углём.
- Дезодорирование помещения с помощью дезодоранта, содержащего хлорофилл (или цветочный запах).
- Воздушные фильтры для освежения воздуха.
- Промывание пролежня большим количеством физиологического раствора или большим количеством стерильной дистиллированной водой.
В. 2г. Третья и четвёртая степени тяжести
- Лечение хирургическое: вскрытие полости с последующей дезинфекцией и удалением омертвевших тканей.
- Для удаления отслоившейся некротической массы – ферментные препараты (например, иркусол).
- Солкосерил (по назначению врача) внутримышечно или внутривенно, местно (гель) для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей.
- Повязка на рану (для предупреждения инфекции).
- в последние слои повязки можно помещать пластины с активированным древесным углём;
- можно использовать готовые повязки, содержащие хлорофилл;
- по возможности, закреплять повязку бумажной липкой лентой (она не так сильно стягивает, сдвигает слои тканей, легче снимается, позволяет коже дышать).
- Оценка эффективности обезболивания и (или) боли по шкале… при неэффективном обезболивании консультация с врачом.
- Психологическая поддержка пациента и его близких при наличии эмоциональных реакций, связанных с фактом длительного лечения пролежней.
Стандартный план ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента
(Результаты регистрируются в протоколе к плану ухода)
Проблема: риск развития.
Цель: пролежней не будет.
Сестринские вмешательства:
- Проводить текущую оценку не менее 1 раза в день (утром) по шкале.
- Изменять положение пациента каждые 2 часа.
- 08 – 10 ч. – положение Фаулера;
- 10 – 12 ч. – положение на левом боку;
- 12 – 14 ч. – положение на правом боку;
- 14 – 16 ч. – положение Фаулера;
- 16 – 18 ч. – положение Симса;
- 18 – 20 ч. – положение Фаулера;
- 20 – 22 ч. – положение на правом боку;
- 22 – 24 ч. – положение на левом боку;
- 00 – 02 ч. – положение Симса;
- 02 – 04 ч. – положение на правом боку;
- 04 – 06 ч. – положение на левом боку;
- 06 – 08 ч. – положение Симса.
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
- Ежедневно утром в ______ часов обмывать следующие участки:
_____________________________________________________________________________________
- Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
- Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью).
- Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г в сутки).
- Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки:
· с 09 до 13 ч. – 700 мл;
· с 13 до 18 ч. – 300 мл;
· с 18 до 22 ч. – 300 мл.
- Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под
____________________________________________________________________________________
- При недержании мочи: менять памперсы каждые 4 часа.
При недержании кала: менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.
- При усилении болей консультация врача.
- Поощрение пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.
Пациент лежит на специальном матраце или кровати.
Приложение № 1 к плану
Оценка риска развития пролежней по Waterlow
Телосложение, масса | Тип кожи. Зоны визуального риска | Пол. Возраст. | Особые факторы риска | ||||
Среднее | Здоровая | Мужской | Нарушение питания кожи, например: | ||||
Выше среднего | Папиросная бумага | Женский | Терминальная кахексия | ||||
Ожирение | Сухая | 14 – 49 | Сердечная недостаточность | ||||
Ниже среднего | Отёчная | 50 – 64 | Болезни периферических сосудов | ||||
Липкая (повышенная температура) | 65 – 75 | Анемия | |||||
Изменение цвета | 75 – 81 | Курение | |||||
Трещины, пятна | Более 81 |
Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства | ||||
Полный контроль/ через катетер | Полная | Средний | Например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные, сенсорные, параплегия | 4-6 | |||
Периодическое | Беспокойный, суетливый | Плохой | |||||
Через катетер или недержание | Апатичный | Питательный зонд/только жидкости | |||||
Кала и мочи | Ограниченная подвижность | Не через рот/анорексия | |||||
Инертный | |||||||
Прикованный к постели |
Обширные оперативные вмешательства/травмы | Лекарственная терапия | ||
Ортопедическое ниже пояса, позвоночник | Цитостатические препараты | ||
Более 2 часов на столе | Высокие дозы стероидов | 5-4 |
Итоговые значения, характеризующие степени риска:
- В зоне риска - 10 баллов;
- В зоне высокого риска - 15 баллов;
- В зоне очень высокого риска - 20 баллов.