Пернициозная анемия (B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия) — заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.
Причина и патогенез:
Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.
Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.
Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.
Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.).
В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.
С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии
Клиническая картина:
Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов.
Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.
Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.
Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.
Диагностика В12-дефицитной анемии:
Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к внутреннему фактору Касла и париетальным клеткам желудка. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.
Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.
Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др. В12-дефицитную анемию необходимо отличать от фолиеводефицитной, гемолитической и железодефицитной анемии.
Фолиеводефицитная анемия - мегалобластическая анемия, обусловленная нарушением костномозгового кроветворения вследствие дефицита фолиевой кислоты (витамина B9). При фолиеводефицитной анемии развиваются все признаки анемического синдрома (бледность, слабость, тахикардия, снижение АД), незначительная желтуха, увеличение селезенки, анорексия, неустойчивый стул. С целью подтверждения диагноза проводится исследование гемограммы, костного мозга, определение уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.
Диагностика фолиеводефицитной анемии:
В общем анализе крови при фолиеводефицитной анемии отмечается гиперхромия, макроцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, снижение количества ретикулоцитов. Подтверждению диагноза способствует определение снижения фолиевой кислоты в сыворотке крови (норма 6-20 нг/мл) и эритроцитах (норма – 100-450 нг/л). При исследовании миелограммы выявляется гиперплазия красного ростка, мегалобластный тип кроветворения.
+При фолиеводефицитной анемии проба с гистидином, принятым внутрь, оказывается положительной: экскреция формиминглутаминовой кислоты с мочой значительно увеличивается (>18 мг). При миокардиодистрофии, по данным ЭКГ, имеет место нарушение реполяризации миокарда левого желудочка. С помощью УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение селезенки. Фолиеводефицитную анемию приходится дифференцировать с В12-дефицитной анемией, острым эритромиелозом, миелодиспластическим синдромом, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, гипопластической и аутоиммунной гемолитической анемией.
Теоритическая часть.
9.3. Характеристика анемии Анемия – это сложный симптомокомплекс, наблюдаемый при различных болезнях и развивающийся в результате воздействия вредных факторов либо на органы кроветворения, либо непосредственно на периферическую кровь. В связи с тем, что в организме постоянно происходит, с одной стороны, интенсивное образование эритроцитов, а с другой стороны – их распад, можно говорить об анемии как о состоянии, характеризующемся нарушением баланса эритроцитов, т.е. несоответствием между темпами и интенсивностью образования и интенсивностью и темпами их распада. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней. История гематологии знает большое количество самых разнообразных классификаций анемий, но в конечном итоге большинство врачей-гематологов пришли к выводу о целесообразности использовать патогенетическую классификацию. По этой классификации анемии подразделяются на гемолитические, постгеморрагические и вследствие нарушения кровообразования. Все анемии характеризуются не только уменьшением общего содержания гемоглобина в крови и количества эритроцитов, но и появлением необычных для нормальной крови патологических форм последних. Эти качественные изменения эритроцитов весьма разнообразны и касаются их размеров, формы, структуры, а также отношения к различным краскам. В основном это следующие изменения: Гипохромные эритроциты, гиперхромные эритроциты, анизоцитозные, пойкилоцитозные формы. Чаще всего встречаются регенеративные анемии, сопровождающиеся регенеративными процессами в кроветворных органах, и гораздо реже арегенеративные анемии, при которых костный мозг утратил способность вырабатывать и выделять в кровяное русло молодые формы эритроцитов. При арегенеративных анемиях наблюдается перерождение красного костного мозга и превращение его в желтый; из крови исчезают ретикулоциты. Подобные анемии присущи тяжелым формам инфекционной анемии лошадей, туберкулезу (кавернозная форма), некоторым тяжелым токсикозам, хроническим кровотечениям. Постгеморрагические анемии (острая и хроническая) возникают вследствие кровопотерь в результате внешних травм (ранения) или же при кровотечениях внутренних органов (чаще желудочно-кишечные кровотечения, кровотечения в брюшную полость, почечные, легочные, маточные кровотечения). Анемии вследствие нарушения кровообразования возникающие в результате дефектов процессов эритропоэза. Среди таких анемий следует отметить дефицитные анемии, возникающие в результате недостатка веществ, необходимых для осуществления нормального эритропоэза: микроэлементов (железо, кобальт), витаминов (В2, В6, В12, фолиевая кислота) и белка. Гипо- и апластические анемии – весьма гетерогенная группа нарушений эритропоэза. В основе патогенеза лежит снижение пролиферативной активности и дифференцировки частично имененной стволовой клетки – КОЕ-ГЭММ) или ее потомков. Апластическая анемия может быть результатом прямого повреждающего действия на эритроидные клетки химических и лекарственных веществ (бензол, пары ртути, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, а также препараты мышьяка, висмута и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций и аутоиммунной патологии. Гемолитические анемии – анемии в результате повышенного кроворазрушения. Для 1 них характерно сокращение продолжительности жизни эритроцитов. Это может быть связано с двумя причинами: 1 – с воздействием на эритроциты внешних факторов, которые либо непосредственно повреждают клетки, либо так изменяют их свойства, что эритроциты быстро разрушаются (приобретенные гемолитические анемии). 2 – с наследственными дефектами эритроцитов (наследственные гемолитические анемии). Инфекционная анемия лошадей, встречающаяся и у других однокопытных (мулов, ослов, лошаков), вызывается фильтрующимся вирусом и характеризуется поражением кроветворных органов, изменением картины периферической крови, продолжительным лихорадочным состоянием, прогрессирующим истощением животного и нередко его гибелью. Эритроциты значительно уменьшаются в количестве и изменяются морфологически. Большинство исследователей признают вирус инфекционной анемии гемотропным: он разрушает эритроциты, продукты распада которых воспринимаются клетками ретикулоэндотелиальной системы, и, кроме того, приводит к гипофункции костного мозга, уменьшая выработку эритроцитов. Эритроцитозы – увеличение содержания эритроцитов в периферической крови. Выделяют эритроцитозы относительные и абсолютные. Относительные эритроцитозы – связаны не с активацией гемопоэза, а либо со сгущением крови в результате потери большого количества жидкости (неукротимая рвота, понос, обильное потоотделение и др.), либо при увеличении массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов-депо. Абсолютные эритроцитозы – могут возникать при введении дополнительного количества эритроцитов извне (переливание крови или эритроцитарной массы) и при активации эритропоэза. Последнее имеет место при повышенной выработке стимулятора эритропоэза — эритропоэтина или повышенного образования продуктов распада эритроцитов. Абсолютный эритроцитоз возникает при эритремии (истинной полицитемии или болезни Вакеза) — опухоли, основным субстратом которой служат эритроидные клетки. В качестве дифференциального признака у таких больных может служить выраженный эритроцитоз при отсутствии в крови эритропоэтина.