Тема лекции: «Сестринское дело при инфекциях дыхательных путей (грипп и др. ОРВИ, инфекционный мононуклеоз, дифтерия».
(Содержание основной части лекции.
План дается по ходу изложения материала)
Определение. Проблема гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - группа полиэтиологичных заболеваний, около 200 видов вирусов и 50 видов бактерий являются причиной этих заболеваний. Наиболее распространены: грипп, аденовирусная инфекция, парагрипп, риновирусная и риносинцитиальная инфекции, микоплазменная инфекция. “На долю этой группы инфекций приходится свыше 90% от всех регистрируемых инфекционных заболеваний. Ежегодно в результате заболевания гриппом умирают тысячи людей, а миллионы больных оказываются прикованными к постели и страдают из-за симптомов, приводящих к потере трудоспособности.
Грипп - острое респираторное вирусное заболевание, протекающее с кратковременной выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением респираторного тракта.
Этиология.
Возбудители гриппа относятся к семейству РНК-содержащих ортомиксовирусов, включающих вирусы гриппа типа А, В, С. Вирусы гриппа быстро погибают при нагревании, высушивании, под влиянием различных дезинфицирующих средств. В аэрозолях вирус инактивируется под воздействием малых доз хлора, йода, при ультразвуковом облучении. Для всех типов вируса гриппа, прежде всего гриппа А, характерны генетическая нестабильность, постоянная изменчивость их антигенной структуры под влиянием вырабатываемого в результате заболевания иммунитета населения. Вирус гриппа – это движущаяся мишень. Его поверхностные белки из года в год изменяются и меняют способность хозяина бороться с инфекцией.
Эпидемиология.
Источником инфекции является больной человек, наиболее заразный в начальный период болезни. Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. К гриппу восприимчивы все контингенты людей, не имеющих иммунитета. Заболевания наблюдаются чаще зимой и весной. Гриппа А протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек и спорадических заболеваний. Вирусы гриппа В, в отличие от типа А, не вызывают пандемий, но локальные вспышки – прогнозируемое явление, могут охватить отдельные территории, один или несколько организованных коллективов. Вирусы гриппа С вызывают лишь спорадические заболевания. В течение типичной зимней вспышки гриппа заболевает приблизительно каждый десятый взрослый. Бурный характер вспышек гриппа буквально парализует жизнь общества на протяжении 6-8 недель.
Патогенез.
Вирус гриппа обладает тропностью к эпителию респираторного тракта и эндотелию сосудов. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, где вирус проникает в цилиндрический эпителий и интенсивно размножается. Затем он попадает в кровь, вызывая токсические и токсико-аллергические реакции. Повреждение эндотелия терминального сосудистого русла вирусами приводит к резкому повышению проницаемости капилляров, периваскулярному отеку и нарушению трофики тканей, расстройству кровообращения. Затем вирус током крови попадает в различные органы, но наилучшие условия для репликации находит в эпителии дыхательного тракта, а именно в области трахеи, что находит отражение в клинической картине в виде сухого кашля с болями за грудиной. С первых часов заболевания в организме усиливается образование интерферона, к концу недели нарастают титры противовирусных антител, что ведет к прекращению размножения вируса и очищению от него организма - фаза обратного развития патологического процесса. Процесс выздоровления может быть задержан развитием вторичных бактериальных осложнений вследствие подавления вирусами иммунитета.
Клиническая картина.
Длительность инкубационного периода составляет 12-48 часов.
Различают следующие клинические формы:
типичный (классический) и атипичный грипп;
по степени тяжести - тяжелый, средней тяжести и легкий;
по наличию осложнений - осложненный и неосложненный.
Типичный грипп начинается остро. В течение первых двух суток развивается картина инфекционного токсикоза: повышение температуры тела до 39-490С, анорексия, беспокойство или адинамия, нарушение сна, нередко бред, галлюцинации, кратковременные судороги, рвота, головная боль, возможны носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже и слизистых, развитие отека мозга, легких, синдрома диссеминированного свертывания. Симптомы поражения верхних дыхательных путей появляются, как правило, на 1-2 дня позже начала общетоксических симптомов и выражены скудно: нос заложен или имеются незначительные слизисто-серозные выделения, кашель сухой, болезненный. В зеве отмечается яркая гиперемия, легкая отечность душек и язычка, мелкая зернистость задней стенки глотки.
Течение неосложненного гриппа непродолжительное (5-7 дней), температурная реакция длится не более 4-5 дней, максимальная выраженность токсикоза не более 2-3 суток. В случае более продолжительной лихорадки и интоксикации следует активно выявлять бактериальные осложнения со стороны бронхо-легочной системы, ЛОР-органов, мочевыводящих путей и др. В период эпидемических вспышек грипп протекает с преобладанием типичных форм. В межэпидемическое время чаще наблюдаются легкие атипичные формы, когда явления интоксикации выражены слабо, температура повышается до 38,00С, на первый план выступают симптомы ринофаринготрахеита. При форме средней тяжести явления интоксикации выражены умеренно, температура повышается в пределах 38-390 С, отмечается умеренная выраженность расстройств со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем.
Тяжелая форма гриппа протекает с выраженными явлениями интоксикации, лихорадкой (температура выше 390С) и значительными расстройствами нервной и сердечно-сосудистой систем.
Очень тяжелая (гипертоксическая) форма протекает с бурным началом, тягчайшим токсикозом, проявляющимся сопорозным или коматозным, церебральным синдромом, резким угнетением сердечно-сосудистой деятельности, геморрагическим синдромом с кровоизлияниями во внутренние органы.
Прогноз благоприятный. Осложнения: деструктивные пневмонии, стенозирующие ларинготрахеиты, гнойные менингоэнцефалиты. У каждого десятого здорового по другим показателям взрослого человека развиваются обусловленные гриппом осложнения.
Диагноз.
В постановке диагноза гриппа опорными признаками являются следующие:
указание на контакт с лихорадящим больным в пределах 1-2 дней до заболевания;
острое начало с симптомов интоксикации: повышение температуры тела выше 380С, головной боли, адинамии, рвоты, менингеальных явлений;
достижение максимума развития интоксикации в первые двое суток от начала заболевания;
появление скудных катаральных явлений верхних дыхательных путей на 1-2 дня позже симптомов интоксикации;
лейкопения, нормоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лабораторная диагностика гриппа включает иммунофлюоресцентный экспресс-метод и ретроспективные методы - серологический и вирусологический (выделения вируса). Для иммунофлюоресцентного исследования берутся мазки-отпечатки со слизистой оболочки нижних носовых ходов с целью обнаружения в клетках антигенов вируса гриппа. Сущность иммунофлюоресцентного метода состоит в получении избирательной специфический люминесцентной “окраски” антигена за счет его взаимодействия с антителом, меченым флюоросцеин-изотиоционатом. Этот флюорохром обладает способностью трансформировать ультрафиолетовые лучи в видимый ярко-зеленый свет, что и выявляется при люминесцентном микроскопическом исследовании. Серологическая диагностика гриппа проводится с помощью реакции связывания комплемента (РСК) и реакцией торможения гемагглютинацией (РТГА) в парных сыворотках крови. Первую пробу сыворотки и берут не позднее 3-4 дня от начала заболевания, а вторую - через 8-10 дней. Достоверным считается нарастание титров антител в 4 раза и более. Для выделения вируса используют смывы из носоглотки, которыми заражают в амниотическую полость куриного эмбриона.
Лечение.Уход.
Большинство больных с легкими и среднетяжелыми формами гриппа лечатся в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами заболевания, с наличием осложнений, с тяжёлой сопутствующей патологией, лица пожилого и старческого возраста и при отсутствии возможности в домашних условиях обеспечить надлежащий режим и уход. При выявлении больного с признаками дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, отёка мозга осуществляют немедленную госпитализацию реанимационной бригадой СП. До её прибытия вводят в/м противогриппозный гамма-глобулин (6 мл), преднизолон – 2 мг/кг массы тела, литическую смесь, сердечные гликозиды, оксигенотерапию, по необходимости седуксен (судороги, возбуждение). Всем независимо от степени тяжести болезни назначают постельный режим до нормализации температуры тела. Диета молочно-растительная, необходимо частое дробное питье в виде теплого чая, настоя шиповника, щелочных минеральных вод, клюквенного и ли брусничного морса. Суточный объем жидкости для детей раннего возраста должен составлять на период лихорадки 150 мл/кг, после снижения температуры 100 мл/кг. При повышении температуры тела выше 38,50С назначают жаропонижающие средства: ибупрофен (бруфен), парацетамол. Антигриппин (более эффективнее действует антигриппин- максимум, с содержанием парацетомола и ремантодина, малоэффективны гомеопатические препараты). Фервекс. Эффералген. Панадол. Для разжижения мокроты при сухом кашле следует давать отхаркивающие средства (либексин, бронхикум (сироп), мукалтин, алтейный корень, бромгексин, грудной сбор). При рините називин, назол, галазолин, санорин, пиносол и др. Показан прием витаминов в возрастной дозировке. Противовирусную терапию назначают первые два дня болезни, исключение составляет - изопринозин. Ремантадин – взрослым после еды (выпускается в табл. по 0,05г), в первый день – 100мг 3 раза в день, во второй и третий по 100мг 2 раза в день, в четвёртый и пятый по 100мг 1 раз вдень. Тамифлю – по 75 мг 2 раза в день. Дейтифорин (выпускается в табл. по 0,05г) – до еды по 0,1 3 раза в день в первый день, во второй и третий – по 0,1 2 раза в день, в четвёртый и пятый - по 0,1 1 раз в день. Арбидол (выпускается в табл. по 0,1) по 0,2 до еды 3 раза в день. в течение 3-5 дней. Адапромин – после еды по 150мг 1 раз в день, 3-5 дней. Рибавирин – по 0,2 (после еды) 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. Изоприназин (раньше применяли для лечения кори). Ингаверин (в первые 36 часов, по 1 таблетке – 90 мг по 1 раз в день, 5 дней). Эргоферон (противовирусный, противовоспалительный и антигистаминный препарат; первый день 8 таблеток, первые 2 часа – 5 таблеток, затем через 30 минут ещё 3 таблетки через равные промежутки, со второго дня по 7-ой день по 1 таблетке 3 раза в день). Кагоцел (можно применять независимо от начала болезни: первые два дня по 2 таблетке 3 раза в день, затем по 1 таблетке 3 раза, всего 4 дня). Противовирусные препараты сочетают с патогенетической терапией. Интерферон (лейкоцитарный, человеческий) интраназально по 5 капель в оба носовых хода 5-6 раз в день, течение 2-3 дней. При тяжелых формах гриппа назначают донорский иммуноглобулин с высоким титром противогриппозных антител. Назначение антибиотиков при не осложненном гриппе не показано. Из них назначают: азитромицин (сумамед) 500 мг в сутки, амоксацилин 1500 мг в сутки, ципрофлоксацин, макропен, эритромицин, тримаксазол, ампиокс, доксициклин, метациклин (3-7 дней). Лечение тяжелых форм гриппа проводится в специализированном стационаре, где проводится патогенетическое и посиндромное лечение, направленное на установление неврологических и гемодинамических расстройств (кортикостероиды, дезинтоксикационные, вазоактивные).
Профилактика и мероприятия в очаге.
В очаге необходимо проводить текущую и заключительную дезинфекция. Вирусы быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей, паров хлора, образующихся при влажной уборке с хлорсодержащими препаратами и при интенсивном проветривании. В эпидемическом очаге (семья, больничная палата) проводится экстренная профилактика гриппа. Детям первого года жизни возможно введение противогриппозного гамма-глобулина или нормального иммуноглобулина с высокими титрами противогриппозных антител. Плановая профилактика гриппа заключается в проведении активной иммунизации детей в возрасте старше 6 месяцев, особенно детей “группы риска” с хронической соматической и неврологической патологией. Для иммунизации могут быть использованы живая и инактивированная вакцины. Вакцинацию следует проводить ранней осенью до возникновения вспышки гриппа и повторять ежегодно для поддержания иммунитета против наиболее часто встречающихся штаммов гриппа. Прививки против гриппа должно по возможности получать все детское население, начиная с 6-месячного возраста. Первоочередным показанием для вакцинации являются дети группы риска (хронические легочные заболевания, болезни сердца, сахарный диабет и др.). Обязательную вакцинацию против гриппа следует проводить в домах ребенка, дошкольных учреждениях, школах-интернатах. Защита населения от гриппа и др. ОРВИ базируется на следующих принципах: общегигиенические мероприятия, формирование здорового образа жизни, закаливание, применение средств, повышающих неспецифическую защиту организма, (индукторы интерферона – мегасин, амиксин, циклоферон), экстренная химиопрофилактика (ремантодин, арбидол, интерферон, 0,25% оксолиновая мазь), адаптогенны растительного происхождения (элеуторококк, женьшень), дибазол, продигиозан