На основании жалоб больного на загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке, быстром изменении положения тела в пространстве, иррадиирующие в левое плечо, можно думать о патологических процессах затрагивающих сердечно-сосудистую систему. При осмотре выявлено, что пульс симметричный, аритмичен и соответствует ЧСС, тахикардия (110 ударов в минуту), АД 180 / 130 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1-1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, аритмия, тахикардия.
На основе этих данных следует, что у больного гипертрофирован левый желудочек, что характерно для гипертонической болезни. Сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, аортальная конфигурация сердца, приглушенные тоны и гипертрофия миокарда характерны для ИБС. Конечным подтверждающим фактом является то, что боли купируются приемом нитроглицерина.
На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда (июнь 2000 года.); на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево, плюс- появление одышки при ходьбе через 400-500 метров или подъёме на 2-3 этаж, - можно поставить диагноз «постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1 ».
3 функциональный класс: появление болей в области сердца и одышки при подъёме на 2-3 этаж или ходьбе через 400-500 метров, купирующиеся приёмом нитроглицерина.
Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:
ИБС, ПИКС (2000 г), стенокардия напряжения, ФК III, НК I.
РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Общий анализ крови (27.02.02.):
Гемоглобин- 135 г/л
Лейкоциты- 10*10 /л
СОЭ- 10 мм/ч
2. Общий анализ крови (28.02.02.):
Гемоглобин- 130 г/л
3. Анализ мочи по Нечипоренко (01.03.02.):
Активные лейкоциты- нет.
Неактивные лейкоциты- 5,75*10 /л
Эритроциты- нет.
Цилиндры- нет.
4. Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови (01.03.02.):
Na+ - 137 ммоль/л
К+ - 4,6 ммоль/л
5. Анализ на мочевину (01.03.02.):
Мочевина- 6,2 мкмоль/л
6. Биохимический анализ крови (02.03.02.):
Общий билирубин- 10,88 мкмоль/л
АЛТ- 0,30 мкмоль/л
АСТ- 0,20 мкмоль/л
К+ сыворотки- 4,0 ммоль/л
Na+ сыворотки- 137 ммоль/л
Креатинин- 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба- 1,5 Ед.
Общий холестерин- 8,3 ммоль/л
В-липопротеиды- 4,8 г/л
ПТИ- 94%
Фибриноген- 3,0 г/л
7. ЭКГ (27.02.02.):
Заключение: отклонение электрической оси сердца влево. Мерцание предсердий, тахикардия, параксизмальная аритмия, утолщение миокарда левого желудочка, рубцовое изменение переднебоковой стенки миокарда.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ.
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Биохимический анализ крови: на гомоцистеин, липидный состав.
4) Рентгенография органов грудной клетки.
5) ЭКГ.
6) Эхо-кардиография.
7) Суточное мониторирование АД.
8) Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Клинический диагноз полностью совпадает с предварительным и подтверждается данными дополнительных методов обследования (ЭКГ, биохимические исследования).
Клинический диагноз: ИБС, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК III, НК I, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО.
1 Свободный режим.
2 Диета №10.
3 Медикаментозное лечение.
4 Лечебная физическая культура.
Лечебное питание заключается в ограничении общего количества жира до 80-90 гр. в сутки особенно тугоплавкие (бараний, свиной, говяжий), с включением нерафинированных растительных масел до 1/3 от общего количества употребляемого жира, которые являются источником полиненасыщенных жирных кислот, токоферола, фосфолипидов. Также включать в рацион сливочное масло до 20 гр. в день. Уменьшение потребление яиц до 3-4 штук в неделю. Включить в рацион творог, кисломолочные продукты, морские продукты (рыба, морская капуста). Мясо употреблять в отварном виде, бульон употреблять до 1-2 раз в неделю. рекомендуется употребление ягод, соков, сухофруктов (курага, чернослив, изюм), как источники солей калия. Прием пищи 5-6 раз в день малыми порциями, с последним приемом пищи за 4 часа до сна. Рекомендуется чередование диеты с разгрузочными днями.
Медикаментозная терапия:
1) Антиангинальные препараты – это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока (уменьшают объем левого желудочка, снижают АД, уменьшают выброс, снижают диастолическое давление в левом желудочке, увеличивают кровоток в коллатералях, что приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне, вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм на периферии). К таким препаратам относятся: нитросорбид, сустак – форте, тринитролонг.
Rp: Nitrosorbidi 0,01
D.t.d. № 50 in tab.
S: По одной таблетке 4 раза в день за полчаса до еды.
Rp: Sustac – forte 6,4
D.t.d. № 20 in tab.
S: принимать по одной таблетке 2 раза в день.
2) В – адреноблокаторы (приемущественно В1- блокаторы). Сочетание препаратов этой группы и нитратов может нейтрализовать действие на ЧСС. В – блокаторы целесообразно применять данному больному, т.к. они снижают ЧСС, оказывают противоаритмическое действие. К таким препаратам относятся: атенолол, пропранолол, трасикор.
Rp: Propranololi 0,08
D.t.d. № 10 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp: Trasicor 0,08
D.t.d. № 30 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
3) Антагонисты кальция – оказывают противоаритмическое, антиангинальное действие – это кардиземин, верапамил, адалат.
Rp: Verapamili 0,04
D.t.d. № 50 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
4)Препараты улучшающие метаболизм миокарда – рибоксин, цитохром С. Препараты снижающие холистерин и липопротеиды крови – клофибрат, цетамифен.
Rp: Riboxini 0,2
D.t.d. № 50 in tab.
S: Принимать по 1 таблетке 3 раза вдень.
Rp: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S: Вводить в/м по 4 мл 2 раза вдень.
5) Препараты снижающие холестерин и ЛПОНП, ЛПНП (клофибрат, цетамифен). Цетамифен – связывает часть коэнзима А, образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая, таким образом, в роли «ложного метаболита», препятствует образованию оксиметилглюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.
Rp: Cetamipheni 0,25
D.t.d. № 20 in tab.
S: Принимать по 2 таблетки 3 раза в день.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
2. Кукес В.Г. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.
3. Фёдорова П.В. журнал “Здоровье”, март 1998 г.
4. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. “Пропедевтика внутренних болезней”. Москва, “Медицина”, 1982 г.
5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.