Рефлексогенные зоны шеи
Рефлексогенные зоны шеи - это зоны повышенной чувствительности. При воздействии на них внешней силы или травматизация во время операции могут привести к развитию травматического шока, поэтому требует дополнительного введения анестетиков. К рефлексогенным зонам относятся:
1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
2. Синокаротидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи.
3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток С3; средний узел – поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел – шейка первого ребра.
4. Шейное сплетение. Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы.
5. Плечевое сплетение – проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее трети.
6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения – проецируются посередине ключицы.
Вагосимпатическая блокада
Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Её предложил А.А. Вишневский с целью прерывания нервных импульсов при плевропульмональном шоке вследствие травматических повреждений и ранений органов грудной полости.
Этот вид новокаиновых блокад показан при:
· плевропульмональном шоке;
· интенсивных болях в случае панкреатите с преимущественным поражением хвоста железы;
· послеоперационной пневмонии;
· синдром жировой эмболии (легочная форма) пневмотораксе;
· множественных переломах грудной клетки;
· ожогах дыхательных путей;
· травматической асфиксии.
Техника проведения:
Больного укладывают на операционном столе, отводят его голову в сторону, противоположную от хирурга. Под лопатки подкладывают небольшой валик. Руку пациента на стороне блокады оттягивают книзу.
По заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше пересечения с наружной яремной веной (если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку введения иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща) внутрикожно вводят 1—2 мл раствора анестетика.
Указательным пальцем левой руки мышцу и сосуды смешают кнутри и нащупывают переднюю поверхность шейных позвонков. Затем у кончика пальца вводят длинную иглу и продвигают ее вглубь по направлению к передней поверхности шейных позвонков.
По ходу продвижения иглы малыми порциями (по 2—3 мл) вводят раствор анестетика, что делает процедуру безболезненной. Коснувшись кончиком иглы позвонков, проводят аспирационную пробу и, убедившись, что в шприц не поступает кровь, медленно вводят 30—60 мл 0,25 % раствора анестетика. После этого иглу удаляют, а место инъекции на 1—2 мин прижимают стерильным марлевым шариком.
Рис.1. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — предпозвоночный листок шейной фасции; 3 — общая сонная артерия, внутренняя ярёмная вена; 4 — висцеральный листок внутришейной фасции; 5 — шейный отдел симпатического ствола; 6 — блуждающий нерв; 7 — фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка; 8 — место введения раствора новокаина.
Рис.2. Место введения раствора новокаина.
Блокируются диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол.
Критерием правильного проведения блокады является появление у пациента синдрома Клода-Бернара-Горнера (окулосимпатический синдром) - птоз, миоз, эндофтальм (западения глазного яблока), а также гиперемии лица и белочной оболочки глаза, уменьшение потоотделения на соответствующей половине.
Противопоказания: не рекомендуется проводить вагосимпатическую блокаду одновременно с двух сторон, интервал между блокадами должен составлять не менее 30-40 мин. При выполнении вагосимпатической блокады недопустимо добавлять к анестезирующему раствору адреналин.
Осложнения: как правило, большинство осложнений вагосимпатической блокады обусловлено техническими нарушениями проведения манипуляции или передозировкой новокаина. К ним относятся:
· травматизация сосудов с дальнейшим формированием гематом;
· омертвление тканей из-за излишней их инфильтрации новокаином;
· повреждение пищевода;
· параличи и парезы из-за повреждения или сдавления нерва;
· артериальная гипотензия;
· атония кишечника;
· судороги;
· аритмия;
· галлюцинации;
· нарушения дыхания.
Кроме того, возможна изначальная непереносимость новокаина, поэтому показано предварительное проведение аллергической пробы.