Жалобы
На момент госпитализации предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота
История заболевания (Anamnesis morbi)
В течении последних 6 месяцев стали беспокоить тянущие боли внизу живота. Обратилась к гинекологу. На узи от 26.01.2015 - дермоидная киста левого яичника. Обследована. Направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение городской клинической больницы №10 для проведения планового оперативного лечения.
История жизни больного (Anamnesis vitae)
Родилась в Азербайджанской респулике в 1984 году. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Росла и развивалась нормально. Пациентка первый и единственный ребенок в семье. В школе училась хорошо, окончила 11 классов. В настоящий момент не работает.
Жилищные условия в настоящее время удовлетворительные.
Вредные привычки отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые аллергены отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ
Гинекологический анамнез
1. Менструальная функция:
· Первая менструация: 15 лет
· Менструации регулярные через 28 дней
· Длительность: 5 дней
· Первый день менструаций сопровождается болью.
· С началом половой жизни длительность, периодичность менструаций не изменились.
· Дата последней менструации: 17.02.15
2. Секреторная функция:
· Первые выделения появились в 15 лет.
· Выделения в умеренном количестве жидкие, прозрачные, без запаха, не раздражают окружающие ткани.
3. Половая функция:
· Половая жизнь с 20 лет.
· Состоит в браке.
· В настоящее время живет половой жизнью, имеется постоянный половой партнер.
· Во время полового акта болевых ощущений, кровянистых выделений из влагалища не отмечает.
· Способ контрацепции: презервативы.
4. Детородная функция:
В 2007 году срочные роды
Настоящее состояние (Status presents)
Общее состояние удовлетворительное, положение больной активное, сознание ясное, лицо спокойное, телосложение пропорциональное, рост 164 см, вес 60 кг, нормостеник. Походка ровная. Температура тела 36,6оС
Кожные покровы обычной окраски.
Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз светло-розового цвета. Высыпания на слизистых отсутствуют. Сухости слизистых нет.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отложения жира равномерные. Отеки отсутствуют.
Лимфатическая система: подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные узлы пальпируются размером с горошину, паховые - размером с фасолину. Затылочные, надключичные, подключичные, околоушные, локтевые лимфатические узлы не пальпируются. Лимфатические узлы имеют мягкую консистенцию, не увеличены, с окружающими тканями и между собой не сращены, при пальпации безболезненны. Состояние кожи над пальпируемыми узлами без изменений.
Мышцы развиты умеренно, равномерно. Тонус сохранен, сила хорошая. Болезненность при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии, атрофии отсутствуют.
Кости черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков нет.
Суставы. Боли во всех суставах отсутствуют. Движения во всех суставах активные, свободные.
Система органов дыхания
Жалоб нет.
Дыхание свободное. Голос чистый, болей при разговоре и глотании нет.
Легкие: болей в грудной клетке нет. Одышка, удушье отсутствуют.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, надчревный угол равен 90о. Грудная клетка симметричная, выбухания или западения половины грудной клетки нет. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. ЧДД 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненности при пальпации грудной клетки нет. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия грудной клетки: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными участками.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей по 3 см с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга по 5 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких
| ПРАВОЕ | ЛЕВОЕ | |
| Окологрудинная линия | Пятое межреберье | |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | |
| Передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация легких: аускультативно над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Боли в области сердца отсутствуют. При пальпации артерии мягкие. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях - 76 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс обычного наполнения, нормальной величины.
Артериальное давление 110 /70 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца: при осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, сердечного горба не выявлено.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок, дрожание в области сердца, пульсация в эпигастральной области отсутствуют.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Расщепления и раздвоения тонов нет. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Система органов пищеварения
Расспрос: жалоб нет. Аппетит сохранен. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба светло-розового цвета, без повреждений и наличия сыпи. Язык светло-розовой окраски, не обложен. Зев обычной окраски, без налета. Миндалины не увеличены. Глотка обычной окраски, слизистая гладкая
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычный; брюшная стенка мягкая, податливая. Живот безболезненный, не вздут. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений. При перкуссии живота свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено Печень. Видимого увеличения печени нет. Размеры печени по Курлову - по правой среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8, по левой рёберной дуге - 7 см. При пальпации край печени гладкий, закругленный, безболезненный.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания - 4-6 раз в сутки. Диурез обычный. Боли в области почек нет Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Жалоб нет. Видимого увеличения щитовидной железы не отмечается. Пальпаторно щитовидная железа плотной консистенции, безболезненна, не увеличена.
Нервная система
Расспрос: жалоб нет. Память хорошая. Сон хороший. Обоняние и вкус не изменены. Зрачки круглой формы, на свет реагируют. Слух не снижен. Речь чистая. Координация движений сохранена
Гинекологический статус
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, развито умеренно. Гиперемии, отека, болезненности, рубцов, в области промежности не отмечается. Целостность девственной плевы нарушена.
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: слизистая оболочка розовой окраски, шейка деформирована, зев закрыт. Дополнительных образований не обнаружено.
Бимануальное исследование:
· Шейка матки плотная, коническая.
· Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, положение - антефлексио.
· Придатки матки справа не определяются. Слева определяется образование d=4,5 см. Выделения светлые, жидкие, без запаха.
Предварительный диагноз
На основании:
· Жалоб: на тянущие боли внизу живота.
· Анамнеза заболевания: наблюдается у гинеколога регулярно. Последний год отмечала малоинтенсивные, тупые, неиррадиирующие боли внизу живота. За помощью не обращалась. За последнюю неделю боли усилились, в связи с чем обратилась к гинекологу по месту жительства. Было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза (26.01.15), заключение: дермоидная киста левого яичника.
· Гинекологического статуса: придатки матки справа не определяются, слева определяется эластическое, округлое, подвижное, безболезненное образование размерами 4,5 см.
· УЗИ (26.01.15): дермоидная киста правого яичника
Можно сформулировать предварительный диагноз: дермоидная киста левого яичника.