ЗАЯВКА
Номер Проекта[1]: 00108243
Дата: ___________________
Название Проекта: Поддержка экономического развития на местном уровне в Республике Беларусь
Название организации-заявителя: ___________________________________________
| Название инициативы: | |
| Основная идея инициативы: | |
| Пилотный район: | |
| Территория реализации: | |
| Финансирование из бюджета проекта (в долларах США): | |
| Софинансирование (в долларах США): | |
| Общий бюджет инициативы (в долларах США): | |
| Срок реализации: |
ОРГАНИЗАЦИЯ-ЗАЯВИТЕЛЬ:
| Полное название организации: | |
| Интернет-сайт: | |
| Юридический адрес: | |
| Почтовый адрес: | |
| Руководитель организации: (ФИО, должность) | |
| Телефон рабочий | |
| Телефон мобильный | |
| Адрес электронной почты | |
| Контактное лицо: (ФИО, должность) | |
| Телефон рабочий | |
| Телефон мобильный | |
| Адрес электронной почты | |
| УНП организации: | |
| Данные о банковском счете: Получатель платежа Название счета Номер счета Название банка Адрес банка SWIFT-код банка | |
| Софинансирование: (эквивалент в долларах США) |
ПАРТНЁРЫ:
| Партнёр № 1* | |
| Полное название партнёра: | |
| Интернет-сайт: | |
| Юридический адрес: | |
| Почтовый адрес: | |
| Контактное лицо: (ФИО, должность) | |
| Телефон рабочий | |
| Телефон мобильный | |
| Адрес электронной почты | |
| Роль и вклад партнёра: | |
| Софинансирование: (эквивалент в долларах США) |
* Заполняется на каждого партнёра
ОБОСНОВАНИЕ ИНИЦИАТИВЫ
1.1. Обоснуйте:
· идею инициативы;
· основные потребности и проблемы, на решение которых направлена инициатива.
1.2. Укажите, как реализация инициативы будет способствовать решению задач и достижению цели проекта.
РАБОЧИЙ ПЛАН ИНИЦИАТИВЫ
2.1. Сформулируйте задачи инициативы; обозначьте конкретные ожидаемые результаты.
2.2. Укажите целевые группы инициативы.
Обозначьте будущих участников инициативы, бенефициаров (людей, чья жизнь каким-то образом улучшится с помощью инициативы). Опишите численность ваших целевых групп, пол, возрастные категории (или отсутствие возрастных рамок), для которых будет осуществляться инициатива, социальный статус потенциальных участников инициативы.
РАБОЧИЙ ПЛАН
Опишите планируемые мероприятия, направленные на решение каждой из задач инициативы
| Задача/ Планируемые мероприятия** | Период реализации | Финанси-рование ЕС, долл. США | Софинан-сирование, долл. США | Общая сумма, долл. США | ||
| Задача I | ||||||
| 1. | Мероприятие 1. | |||||
| 1.1. | ||||||
| 1.2. | ||||||
| 2. | Мероприятие 2. | |||||
| 2.1. | ||||||
| 2.2. | ||||||
| Задача II | ||||||
| 3. | Мероприятие 3. | |||||
| 3.1. | ||||||
| 3.2. | ||||||
| 3.3. | ||||||
| Административные расходы | ||||||
| 4. | ||||||
| 4.1. | ||||||
| 4.2. | ||||||
**Используйте столько линий для задач, мероприятий и статей расходов, сколько необходимо
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Сформулируйте количественные и качественные показатели (индикаторы), которые будут получены или достигнуты в ходе выполнения конкретного мероприятия или инициативы в целом, и источники их верификации (подтверждения или доказательства), а также исходные данные (значения индикаторов до начала проведения мероприятия / решения задачи / реализации инициативы)
| Индикаторы (количественные и качественные показатели) | Источник верификации | Исходные данные(текущее состояние показателя на момент подачи заявки) | Результаты, которые должны быть достигнуты к концу реализации инициативы |
| I. | |||
| 1. | |||
| 2. | |||
| II. | |||
| 3. |
АНАЛИЗ РИСКОВ
Укажите возможные риски для достижения задач инициативы и меры по смягчению рисков, которые будут предприняты. Риски могут быть финансовые, операционные, социальные и экологические, угроза безопасности и др.
| Риск | Оценка риска*** (Высокий/ Средний/ Низкий) | Меры по смягчению рисков |
*** Оценка риска основана на его вероятности свершиться и возможных последствиях, если это произойдет.
БЮДЖЕТ (ПРИЛОЖЕНИЕ №2)
Общий бюджет инициативы складывается из стоимости отдельных мероприятий и административных затрат, связанных с управлением инициативой.
ОЖИДАЕМЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ, ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ, ЭФФЕКТ ОТ РЕАЛИЗАЦИИ ИНИЦИАТИВЫ
6.1. Экономический эффект
Опишите ожидаемые изменения в экономической сфере жизни района в результате реализации инициативы, в том числе количество новых созданных рабочих мест, количество самозанятых и т.д.
6.2. Социальный эффект
Дайте текстовое описание ожидаемого социального эффекта, а также детальное описание количества лиц, вовлеченных в обучающие и информационные мероприятия инициативы. Укажите, к появлению каких социальных функций это приведет и для какого количества человек
6.3. Экологический эффект
Опишите ожидаемые изменения для экологии района в результате реализации инициативы (если применимо)
УСТОЙЧИВОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНИЦИАТИВЫ
Опишите, каким образом планируется развитие или продолжение инициативы/ ее результатов после окончания финансирования. Каким образом могут быть распространены опыт и достижения? Из каких источников предполагается финансирование в дальнейшем?