Жалобы пациентки на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие ощущения в нижней части
живота являются результатом повышенной сократительной деятельности матки, что подтверждается при бимануальном исследовании – матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.
В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома – характерны схваткообразные боли внизу живота, их регулярный характер, что может быть подтверждено при проведении механогистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются структурно-функциональные изменения шейки матки – ее укорочение и сглаженность с соответствующей бальной оценкой по Бишопу, также возможно излитие околоплодных вод. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.
Необходима дифференциальная диагностика также с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой возможно наличие боли в животе, гипертонуса матки, а кровотечение может быть скрытым. Боль в животе при этом обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины; выражена сильно, возможна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обусловлен имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки при внутреннем кровотечении. Наличие ретроплацентарной гематомы можно установить с помощью УЗИ. Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических свойств крови – возможны изменения гемодинамики (снижение АД, тахикардия), снижение гематокрита, дискоагуляторные изменения (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по характеру болевого синдрома, отсутствия признаков наружного или внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.
Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также необходим: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией боли в эпигастральной области, а затем спустя 2-4 часа перемещением непосредственно в область локализации отростка, следует помнить, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет изменятся, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга живота. Кроме того возможна однократная рвота; высокая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге живота, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. У данной пациентке, за исключением болевого синдрома, отсутствуют симптомы острого аппендицита, поэтому в данном случае этот диагноз можно исключить.
По наличие болевого синдрома у больной можно заподозрить острый холецистит. Боли при остром холецистите чаще возникают после погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной пищи), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Характерны такие симптомы, как симптом Ортнера (боль при поколачивании правой рёберной дуги), симптом Керра (болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Могут присоединяться тошнота, рвота. При лабораторных исследованиях в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи – билирубинурия. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря).
У данной пациентки отсутствуют симптомы, характерные для острого холецистита, лабораторные анализы в пределах нормы. На основании этого диагноз острый холецистит можно исключить.
Локализация боли внизу живота характерна и для острого цистита. Но боли при остром цистите усиливаются в конце акта мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. Моча при этом может быть мутная, нередко наблюдается примесь крови в моче. Характерным для цистита является частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка характерных жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что позволяет исключить данный диагноз.
На основании проведённой дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что в данной ситуации наиболее целесообразно поставить диагноз - угрожающие преждевременные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными объективного исследования.
Клинический диагноз
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Диагноз беременность поставлен на основании:
наличия достоверных признаков беременности:
1) определение частей плода, при пальпации;
2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации
3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.
28 недель беременности выставлены по:
· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.
· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.
· высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.
· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.
Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.
Головное предлежание установлено на основании:
· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.
· Данных УЗИ (14.11.08 г.): Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.
Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:
· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;
· на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.
· Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).
· данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.
· Проведённого дифференциального диагноза.
План лечения
В отсутствии этиологического фактора невынашивания беременности (при идиопатической причине) необходимо проводить патогенетическую терапию.
1. Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима. Рекомендуется обеспечить постельный режим, физический и половой покой. Назначение седативных средств – настойка пустырника по 1 ст. л. 3 раза в день.