При сочетанных поражениях каротидного бассейна и подключичной артерии первоочередность реконструкции сонных артерий не вызывает сомнений. Это связано с более высокой опасностью развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в каротидном бассейне при поражении сонных артерий, чем в вертебробазилярном бассейне при поражении подключичной артерии. Кроме того, при операциях реииплантации или шунтирования общая сонная артерия является артерией-донором, и операция сопровождается ее пережатием, что, при поражении второй сонной артерии, может привести к ОНМК в каротидном бассейне. Эмбологенный характер бляшки в каротидной бифуркации повышает риск развития ОНМК в каротидном бассейне при реконструкции подключичной артерии.
При контралатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии 1-м этапом выполняется каротидная эндартериэктомия, реконструкция подключичной артерии производится не ранее чем через 2-3 нед. При ипсилатеральном поражении сонных артерий и подключичной артерии возможно выполнение как этапных, так и одномоментных операций: каротидной эндартериэктомия и имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию. При гемодинамически значимых поражениях обеих сонных артерий и поражении подключичной артерии первым этапом восстанавливается кровоток в сонной артерии с более значимым поражением. Вторым этапом проводится хирургическое вмешательство на второй сонной артерии.
При двустороннем поражении подключичной артерии первым этапом проводится реконструкция артерии на стороне стил-синдрома, а при его отсутствии – артерии с более выраженным стенозом.
При ипсилатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии показана одномоментная реконструкция указанных артерий.
При контралатеральном поражении позвончной артерии и подключичной артерии первым этапом выполняется реконструкция подключичной артерии (для устранения стил-синдрома). Реконструкция пораженной позвончной артерии проводится только при отсутствии регресса клиники вертебробазилярной недостаточности.
Нерешенным остается вопрос о тактике хирурга при поражении левой подключичной артерии и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) у пациентов, которым показана или проводилась ревасуляризация миокарда. Предложено несколько подходов для решения этой проблемы:
· использование других графтов для реваскуляризации ПМЖВ.
· хирургическая коррекция поражения подключичной артерии. Нерешенным остается вопрос о хирургической тактике: показана данным пациентам этапная или одномоментная операция, сроки этапных вмешательств, возможность выполнения операций у пациентов, перенесших МКШ и т.д.
· ангиопластика и стентирование подключичной артерии являются хорошим методом профилактики и лечения синдрома коронарно-мамарно-подключичного обкрадывания. К сожалению, отмечается относительно высокий процент развития рестеноза (13-16%), отсутствуют результаты по изучению отдаленной проходимости. Открытым остается вопрос об дезагрегантной терапии после стентирования подключичной артерии: плавикс, который показан пациентам после стентирования, увеличивает объем кровопотери и риск развития кровотечений после операций коронарного шунтирования.
Алгоритм ведения пациента с изолированным или сочетанным поражением подключичной артерии представлен на рисунке.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
· Подключичные артерии — это крупные сосуды, несущие кровь к обеим верхним конечностям. Атеросклеротические поражения подключичных артерий встречаются достаточно часто, и могут приводить к инсультам или тромбозам артерий верхних конечностей с последующей возможной их ампутацией
· При наличие "steal"-синдрома, или синдром "обкрадывания", когда кровь оттекает по позвоночной артерии в подключичную, вследствие чего возможно развитие ишемии головного мозга, показана реконструкция подключичной артерии даже при отсутствии клинических проявлений.
· Стартовым вмешательством при стенозе подключичной артерии является ее стентирование.
· Операцией выбора при окклюзии подключичной артерии является ее реимплантация в общую сонную артерию.
· Отсутствие исследований по сравнению стентирования подключичной артерии и различных видов хирургического лечения, по изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения диктует необходимость проведения обширных проспективных рандомизированных исследований.
· При сочетанном поражении каротидного бассейна и подключичной артерии показана первоочередная реконструкция сонных артерий.
· Обязательно тщательное обследование (с оценкой проходимости ветвей дуги аорты) больных с ишемической болезнью сердца для планирования этапности реваскуляризирующих вмешательств.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ О 60 Под ред. 1 В.В. Кованова. — 4_е изд., дополнен. — М: Медицина, 2001. — 408 с -12-20, 245-246, 108-127.
2. Марков А.И., Байриков И.М., Буланов С.И. М25 Анатомия сосудов и нервов головы и шеи. Серия «Высшее образование». — Ростов н/Д: Феникс. 2005.-160с. – 3-30с.
3. Статья Проф. д.м.н. Янушко В.А, к.м.н. Турлюк Д.В, Исачкин Д.В, Михневич В.Б
РНПЦ «Кардиология», Минск, Беларусь - https://cardiolog.org/cardiohirurgia/94-operacii-na-sosudax/407-xirurgicheskoe-lechenie-podkluchichnoy-arterii.html
4. https://www.medical-enc.ru/m/15/podklyuchichnaya-arteriya.shtml © Medical-Enc.ru 2007-2013.
5. https://anatomy_atlas.academic.ru © Академик, 2000-2013
6. https://www.gosmed.ru/radiochastotnaya-kateternaya-ablyaciya
7. https://evrimed.ru/anat338.html © Copyright 2009