Лодыжки берцовых охватывают боковые поверхности блока таранной кости. Последняя образует сочленение кпереди с ладьевидной костью.
книзу - с пяточной костью. Суставная щель проецируется: спереди - по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади - при подошвенном
сгибании на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит. Синдесмоз берцовых костей подкрепляется
передней и задней межбсрцовыми связками. Дельтовидная связка - от медиальной лодыжки веерообразно к ладьевидной, таранной и
пяточной костям. От латеральной лодыжки отходят три связки: к переднему и заднему краю таралной кости и к пяточной. К сумке
голеностопного сустава прилежат: спереди - сухожилия разгибателей, сзади - длинный сгибатель большого пальца.
Кровоснабжение из всех трех артерий голени: передней и задней большеберцовых и малобсрцовой.
Иннервируется: снаружи - n.suralis, медиально - n.saphenus, спереди - n.peroneus profundus.
Пути распространения затеков: на голень - через лодыжечный канал в глубокое и поверхностное фасциальные пространства (реже в
переднее и наружнее); на стопу - тыл стопы, срединное КФП, межметатарзальные костные промежутки, медиальные и латеральные КФП.
22. Передняя артротомия плечевого сустава. Тоиографо-анатомнческая основа и техника операции.
Передняя артротомия по Лангенбеку плечевого сустава. Положение на здоровом боку.
Техника. Разрез кожи от передней поверхности акромиального отростка лопатки вниз на 6-8 см по переднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию и тупым методом раздвигают дельтообразную мышцу по ходу ее волокон. Обнажают капсулу сустава и влагалище сухожилия длинной головки m.bicipitis brachii. По зонду рассекают влагалище и оттягивают сухожилие в сторону. Медиально от него рассекают капсулу. Перед сечением опорожняют сустав пункцией. Вскрывают полость, удаляют содержимое и делают необходимые манипуляции. Сустав дренируют рези новы ми полосками, редкие швы на капсулу, мышцы и кожу. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°.
23. Артротомия коленного сустава при гнойных поражениях. Топографо-анатомическое обоснование разрезов и техника операции
Колено слегка сгибают, делают 2 вертикальных разреза по бокам надколенника, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 с*
выше надколенника и до tuberositas tibiae. Крючком надколенник оттягивают кпереди и полость обрабатывают марлевым тампоном, ставят
резиновые дренажи. Для предупреждения закрытия и обеспечения оттока из раны, подшивают края раны к капсуле. Для дренирования задни:
заворотов - контрактура по медиальному краю подколенной ямки. Под капсулу - корнцанг до выпячивания кожи у сухожилия
m.semitendinosus. Над выпячиванием - разрез скальпелем. Конечность - на шину Белера или накладывают гипсовую повязку.
Удаление менисков коленного сустава. Короткий косой разрез книзу и медиально от надколенника. Нога согнута и уложена, чтобы голень свисала за столом. Разрез кожи, ПЖК, фасции, retinaculum patellae и фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку приподнимают пинцетами и рассекают между ними. Тупыми крючками растягивают рану и обнажают мениск. Кохером захватывают передний рог мениска и отсекают его. Оттягивают кзади боковую связку и скальпелем отделяют от него мениск. Оттягивают голень кпереди и отсекают мениск сзади.
24. Общая техника и виды ампутаций на конечностях. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных приемов при
пересечении мягких тканей, обработке костей, сосудов, нервов.
Ампутация - операция отсечения дистальной части органа или конечности. Экзартикуляция - ампутация на уровне сустава.
По срокам и показаниям (по Н.НБурденко): первичная (в порядке первой медицинской помощи - удаление явно нежизнеспособной
конечности), вторичная (с целью устранения очага интоксикации и инфекции, угрожающих жизни больного), реампутации (при порочных
культях, не отвечающим требованиям протезирования).
Первичная ампутация проводится в первые 24 часа после травмы, представляет собой расширенную обработку раны.
Вторичные ампутации проводят после 7-8 дней, после того как другие методы лечения не дали положительных результатов.
По форме рассечения: циркулярные (одномоментные - кожу и ПЖК оттягивают проксимально, гильотинные - без оттягивания,
двухмоментные, трехмоментные), лоскутные (голень и предплечье), овальные.
По способу обработки культи: периостальный (надкостницу рассекают и отодвигают от уровня распила), апериостальный (удаление
надкостницы на 3-5 мм от распила), костнопластический по Пирогову (нижняя треть голени - лоскут пяточной кости), по Гритти-
Шимановскому (к бедренной кости - надколенник), по Сабанееву (к бедренной кости - бугристость болъшеберцовой кости), по Виру (к
опилу костей голени - пластинка с передней поверхности большеберцовой кости).
Общая техника. Наркоз\анестезия, разрез кожи и фасции, разрез мягких тканей, распил кости. Кожа: лоскуты 1\3 окружности - передний,
задний. Мышцы пересекаются ровно, сшивание мышц- антагонистов. Перевязка крупных и мелких сосудов. Нервы (перевязка с
раздавливанием или подворачиванием, склерозирование, высокое усечение). Если нет противопоказаний (заболевания сосудов, анаэробная
инфекция, злокачественные опухоли), ампутации проводят под жгутом.
25. Анатомо-фпзиологнческое обоснование и техника трехмоментной конусо-круговой ампутации бедра по способу Н.И.Пирогова.
Инструментарии.
Рассекают кожу, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (первый момент); затем по краю сократи вшей кож и рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться ш большое расстояние (третий момент). Этот метод позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей: после распила кости по краю сократившихся мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией подкожной клетчаткой и кожей. При таком способе рубец кожи располагается на концевой поверхности культи. Недостаток: двукратное пересечение седалищного нерва.
Инструментарий. Общехирургическяй + специапьный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, пилы дуговая и проволочная, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, ретрактор, лезвие для усечения нервов, кусачки Пистона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.
26. Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-фнзиолотческое обоснование техники выкраивания лоскутов, обработки
нервов и костей. Инструментарии.
Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциапьный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине - 2\3 передне-заднего диаметра голени на уровне ампутации. Длина заднего лоскута - 1\3 диаметра или половина длины переднего лоскута. На сократимость кожи добавляют 3-4 см. Фасцию при выкраивании отсекают от краев и передней поверхности большеберцовой кости. У основания отторгнутых лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи lintenium bifissum отводят и защищают мышцы Производят распил голени: распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть, пилу ставят поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3-4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой на 0,5 см у взрослых и 2-3 см - у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают болыиеберцовый и малоберцовый нервы, а также подкожный икроножный нерв, лежащий с малой модкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгут - на фасцию, шелк - на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении. Инструментарий. Общехирургический + специальный: ампутационные ножи, резекционный нож Бергмана, листовая пила, пила Джильи, острые костные ложечки Фолькмана и Брунса, распаторы прямой и изогнуты, долота и остеотом, лезвие для усечения нервов, кусачки Листона и Люэра, фиксационные щипцы Фарабефа и Олье.
27. Костно-пласгичсская ампутация голени по способу Н.И.Пирогова. Техника и анатомическая основа операции. Инструментарий. Роль отечественных ученых в разработке костно-пластических ампутаций (Н.И.Пирогов, Ю.Шнманоиский, И.Сабанев и др.).
Стремяобразный разрез от лодыжки до лодыжки через все слои. Концы разреза соединяют на тыле стопы на 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу, вскрывают капсулу голеностопного сустава. Ножом в суставе, двигаясь внутрь, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцовые таранные связки, дельтовидную связку (осторожно: задняя большебсрцовая артерия!!!). Вскрывают сустав, рассекают заднюю стенку его сумки. Распил пяточной кости ведут наискось, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу кпереди. Освобождают от мягких тканей нижнюю треть Голени, распил которой тоже -наискось: больше сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. СНП защищают пластинчатым крючком. Перевязывают сосуды (передние большеберцовые и подошвенные), усекают нервы (малоберцовые и подошвенные). Трансплантат пяточной кости подводят к голени и фиксируют четырьмя швами, которые проводят через надкостницу и мягкие ткани. Используют кетгутовые костные швы (костной иглой), иногда применяют гвоздь, фиксируя пяточную кость к большеберцовой (это не прикол:-)). Культю послойно зашивают: кетгут - на апоневроз, шелк - на кожу.
Образуется опороспособная культя без бурситов. Ахиллово сухожилие напряжения не испытывает. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особен но, когда для укрытия костной культи используются участки, привычные к опорной функции. По Пирогову к опилу костей подшивают лоскут пяточной кости; при ампутации бедра по Шимановскому-спиливают хрящевую часть надколенника и подшивают к опилу бедренной кости; по Сабанееву - бугристость большеберцовой кости; по Виру к костям голени - пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.
28. Атипичные ампутации.
Суть: ампутация проводится по принципу ПХО при травматичных отрывах конечности (минно-взрывные раны). Лоскуты расположены нетипично, поэтому пользуются тем, что есть.
Порядок выполнения. 1) Пересечение мягких тканей, иссекают некротизированную ткань. 2) Перепиливание кости и ее обработка (апериостально, периостально и т.д.). 3) Остановка кровотечения магистральных сосудов - перевязка кетгутом. 4) Обработка нервов (усечение производят выше на 4 см. По способу Мшанского: выше на 1 см до эпиневрия и накладывают несколько швов - пока нерв будет обходить швы, рубец уже сформируется). 5) Рана не зашивается. Накладывается повязка. Если в течение 2-3 дней все нормально, нет воспаления - накладывают отсроченные швы.
29. Ампутация на пальцах кисти. Особенности техники и анатомо-физиологическое обоснование операции.
Основное правило - максимальная длина культи. Ампутация ногтевой фаланги: проводниковая анестезия по Оберст-Лукашевичу. В боковую поверхность пальца вводят 10-15 мл 1% р-ра новокаина и проксимальнее вколов накладывают резиновый жгутик. Скальпелем выкраивают ладонный лоскут, чтобы укрыть культю, кожу тыла рассекают в поперечном направлении. Пилой Джильи спиливают д и стальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте перевязывают пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва. Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном положении легкого сгибания.
30. Анатомическая основа и техника операции вычленения пальцев кисти. Особенности вычленения 1, П и У пальцев кисти.
Экзартикуляцию проводят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности.
Экзартикуляция пальца с лоскутом в форме ракетки: местная анестезия 0,5% новокаина в межпальцевые складки по обе стороны удаляемого
пальца и под кожу тыла и ладонной поверхности проксимальнее пястно-фал актового сустава. Можно по Браун у-У сольце вой (новокаин в
межпальцевые промежутки на границе их средней и прокисмальной трети. Кожу рассекают в форме ракетки: продольный разрез на тыле -
через межпальцевую складку на другую боковую поверхность - возврат к началу. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие
разгибателя и поперечно вскрывают сустав. Зажимом Кохера захватывают пресеченную капсулу. Палец оттягивают и, вращая то в одну, то в
другую сторону, изогнутыми ножницами разрезают капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия
сгибателей и мягкие ткани на ладонной поверхности. В ладонном крае лоскутов перевязывают пальцевые артерии. Над головкой сшивают
сухожилия сгибателей и разгибателя.
Экзартикуляция по Люппи: круговой разрез по ладонно-пальцевой складке. На тыле несколько проксимальнее головки пястной кости
продольный разрез до кругового. 2 прямоугольных лоскута отсепаровывают и далее как обычно.
Экзартикуляция П и V пальцев по Фарабефу: образуют боковые лоскуты - для П на ладонио-лучевой, для V - на ладонно-локтевой
поверхности. На II пальце разрез от тыльной стороны от уровня пястно-фалангового сустава ведут дистально дугообразно к середине длины
лучевого края основной фаланги - кверху к середине локтевого края и, не доходя до межпальцевой складки, поворачивают к началу. На V
пальце все так же, но в обратной последовательности.
Экзартикуляция I пальца по Мальгеню: необходимо сохранить сесамовидные косточки, к которым прикрепляются сухожилия коротких
мышц. Основную фалангу очерчивают эллипсовидным разрезом: проксимальный край у основания проксимальной фаланги на тыле,
дистальный у межфалангового сустава на ладонной поверхности. С тыла ножом проникают в сустав и расчленяют его. Выйдя на ладонную
поверхность, нож направляют дистально, отделяя от кости мягкие ткани с предней стенкой сумки сустава и сухожилия. Головку укрывают
лоскутом.