1) ОАК от 21.11.16: умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, эритропения, анемия легкой степени, гипохромия, пониженный гематокрит
2) Б/х анализ крови: общий белок повышен, умеренная гипергликемия, АСТ повышен
3) ОАМ от 28. 11.16: лейкоцитурия, эпителий в моче
4) Исследование на микроальбуминурию от 22.11.16: 20 мг/л (норма 0-30 мг/л)
5) Электролиты 21.11.16: Калий = 3,4, натрий=143 проц
6) Группа крови и резус фактор 21.11.16: определение основных групп крови (А, В, 0) = группа крови В (III); определение резус принадлежности= +;
7) Коагулология 21.11.16: МНО = 1.02; ПТИ = 95%; АПТВ =19.9;
8) Определение уровня высокочувствительного тропонина в крови 21.11.16: 0.001 мг/л;
9) Микрореакция на сифилис (RW): отрицательная;
10) Коагулология: МНО = 1.47; ПТИ=50.9%; АПТВ =79.3
11) КЩС венозной крови 22.11.16: pH = 7.295 (7.(35-7.45); pCO2=46.3 mmHg; pO2=34.6 mmHg (83-108); ctHb=117 g/l (120 -160); sO2=56.8%(95 -99); FO2Hb, e=56.4%; FHHb, e=42.8%; Hct, c=36; cK+=2.7 mmol/L (3.4 -4.5); can+=144 mmol/L
ЭКГ от 21.11.16
Заключение: синусовая аритмия, ЧСС 62 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Одиночная, частая желудочковая экстрасистолия. Изменения передней стенки миокарда, по типу мелкоочаговых
ЭКГ от 22.11.16
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС 73 уд.мин. Частая желудочковая экстрасистолия. Диффузные изменения миокарда, более выраженные в области передней и боковой стенки, возможно изменения миокарда.
ЭКГ от 01.12.16
Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС 56 уд. /мин.
13) Суточное мониторирование ЭКГ от 29.11.2016. Заключение: По данным СМЭКГ регистрировался синусовый ритм. Нарушения ритма сердца (ЖЭ, СЭ, ПСЭ) в патологическом количестве. Ригидный циркадный профиль.
УЗИ сердца и сосудов - Доплероэхокардиография
Заключение: исследование проведено на фоне фибрилляции предсердий. Глобальная систолическая функция ЛЖ, нормальная, ФВ 68%. Грубых чётких зон нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Уплотнение кончиков створок аортального клапана. Уплотнение кончиков митрального клапана. Регургитация на аортальном клапане минимальной степени. Регургитация на трикуспидальном клапане минимальной степени. Полости сердца не расширены.
15) УЗИ желчного пузыря – УЗИ органов брюшной полости и почек: Заключение: Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Уплотнение синуса обеих почек.
16) Коронарография от 22.11.16: Заключение: Левый тип. ПНА мышечный мостик в с/с.
17) Рентгеновское исследование обзорная – органов грудной клетки. Заключение: Рентген – признаки хронического бронхита. Пневмосклероз
Клинический диагноз
Диагноз клинический: ИБС: Нестабильная стенокардия. Желудочковая экстрасистолия. Аномалия коронарных артерий: мышечный мостик с/с ПНА ЛКА с систолическим сужением 75-80% (СКАГ от 22.11.2016 г)
Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, достигнутый уровень 1, риск ССО 4
Осложнения основного диагноза: ХСН 2а ст., ФК 2 (NYHA)
Сопутствующий диагноз: атеросклероз аорты, АК, МК. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.
Индивидуальный этиопатогенез
Лечение
| 1. Натрия хлорид 0.9% 20 мл, гепарин-натрий Браун 200000МЕ в/в стр. | 2. RP: Tab. clopidogreli 0,3 D.S. по 1 таб. 1 р/д # (ингибирование агрегации тромбоцитов) |
| 3. RP: Tab. Molsidomini 0,004 D.S. по 1 таб. 2 р/д # | 4. RP: Tab.Metoprololi 0,025 D.S. по 1 таб. 2 р/д # (уменьшение потребности миокарда в кислороде) |
| 5. RP: Tab. Aspirini 0,025 D.S. по 1 таб. 1 р/д # (увеличивает протромбиновое время) | 6. RP: Tab.Atorvastatini 0,002 D.S. по 1 таб. 1 р/д # (гиполипидимическое средство) |
| 7. RP: Tab. famotidini 0,002 D.S. по 1 таб. 2 р/д # (Лечение язвенной болезни) | 8. RP: Tab.Kaptoprili 0,025 D.S. по 1 таб. 2 р/д # (предотвращает превращение ангитензина 1 в ангиотензин 2) |
| 9. Натрия хлорид 0.9% 20 мл, нитроглицерин 0.1% 10 мл | 10. RP: Tab. Verapamli 0,025 D.S. по 1 таб. 2 р/д # (Приводит с снижению сократимости миокарда за счёт блокады поступления кальция) |
Лечение: оперативное.22.11.16 коронарная ангиография послеоперационный период протекал без осложнений
Проведённое лечение: Антикоагулянты, дезагреганты, ингАПФ, статины, бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция, обезбаливающие препараты, блокаторы протонной помпы, начальная физическая реабилитация
Состояние при выписке: удовлетворительное
Рекомендации:
- наблюдение и лечение по месту жительства у кардиолога
- встать на Д-учёт в РКД
- Плановая коронарография через 6-12 мес
- Контроль ОАК (Эозинофилы, СОЭ)
Рекомендации по коррекции образа жизни:
- Ограничение потребления поваренной соли до < 3 г/сут. Рациональное питание с ограничением тугоплавких жиров, легко усвояемых углеводов (мучное, сладости). Последний приём пищи не позднее 19:00 ч. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раз в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа и геркулес)
- ограничение физической и психоэмоциональных нагрузок. Ходьба в посильном темпе под контролем самочувствия, АД, ЧСС, динамики восстановления ЧСС после физической нагрузки
- своевременная санация очагов хронической инфекции
- контроль клинических анализов, ЭХОКГ, ЭКГ, ХМЭКГ 1 раз в год
- регулярный контроль АД 2 раза в день (целевой уровень меньше 130/80 мм.рт.ст)
- санаторно – курортное лечение кардиологического профиля
- Ограничение тяжёлых физических нагрузок, исключить гипертермию (бани, сауны), гиперинсоляцию (не загорать, находиться на солнце в головном уборе), исключить физиолечение на область головы, шеи.
Медикаментозное лечение:
- Ацетилсалициловая кислота 125 мг 1 раз в сутки 19:00, после еды
- Клопидогрел 75 мг 19:00 1 раз в сутки в течение 3-6 месяцев
- Метопролола сукцинат 50 мг 08:00 1 раз в сутки, под контролем ЧСС, не менее 55 уд.в мин, постоянно
- Рамиприл 5 мг 14:00 1 раз в сутки, постоянно, под контролем АД
- Амлодипин 10 мг 1 раз в день 20:00 постоянно под контролем АД
- Триметазидин 35 мг 2 раза в день в течение 1 месяца, курсами 2 раза в год
- При болях в области сердца т. Нитросорбид 10 мг (нитроминт, нитроспрей) под язык.
- При повышении АД выше 170/… мм.рт.ст. Каптоприл 25 мг под язык
- Пантопразол 20 мг 1 раз в день, в течении 1 недели
- Постоянный приём холестеринснижающего препарата: Розувастатин 10 мг, Аторвостатин 20 мг; или Симвостатин 20 мг 1 раз в день после ужинав 20:00 или на ночь. Коррекция дозы через 2 месяца от начала приёма под контролем липидного спектра и печёночных ферментов. Целевой уровень холестерина крови < 5 ммоль/л, ЛПНП (бета-ЛП) < 2,0 ммоль/л