Наименование ЛПУ
_____________________________________________________________________
отделение____________________________________________________________
палата_______________________________________________________________
Паспортные данные пациента.
Фамилия_____________________________________________________________
Имя_________________________________________________________________
Отчество_____________________________________________________________
Возраст: лет _______________ месяцев____________________________________
Место житель_________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Родители:
Мать ________________________________________________________________
Отец ________________________________________________________________
Дата поступления_____________________________________________________
Дата выписки ________________________________________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание_________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ___________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Субъективное обследование
Жалобы: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Анамнез заболевания: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Число беременностей и родов у матери ___________,
их исходы: аборты _____________, роды_____________
Острые заболевания матери во время настоящей беременности________________________
_____________________________________________________________________________, хронические интоксикации______________________________________________________, болезни обмена веществ ________________________________________________________, эндокринные_________________________________________________________________, наследственные заболевания_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Какой ребенок по счету ___________.
Как протекала беременность_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________Роды срочные или преждевременные _____________________________________________. Как протекали роды____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________. Длительность безводного периода _______________________________________________. Родовспоможение и родостимуляция _____________________________________________.
Период новорожденности.
Состояние после рождения:
Оценка по шкале Апгар ______________, крик ______________________, вес __________, рост ______ при рождении, время прикладывания к груди _________________________, вес при выписки из роддома _________, время отпадения пуповинного остатка _________, состояние пупочной ранки _____________________________________________________. Наличие и динамика физиологической и патологической желтухи ____________________.
Характер вскармливания после рождения: ______________________________________
режим вскармливания__________________________________________________________, причина перевода на смешенное или искусственное вскармливании___________________
_____________________________________________________________________________, когда и виде чего давался докорм и прикорм_______________________________________
_____________________________________________________________________________. когда отнят от груди ___________________________________________________________, диета после года_______________________________________________________________.
Физическое и психомоторное развитие:
когда стал держать голову ______________________________________________________, интересоваться игрушками _____________________________________________________, сидеть _____________, стоять __________________, ходить _________________,
когда появились первые зубы __________________, когда стал гулить ________________, произносить отдельные слоги ________________, слова _____________________, последующее психомоторное развитие ___________________________________________.
Перенесенные заболевания:
какие, когда, в каком возрасте __________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, как они протекали_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________, где лечился___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________. Аллергических реакций на пищу_________________________________________________
_____________________________________________________________________________, лекарства_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Контакт с инфекционными больными (туберкулез, детские инфекции), туберкулиновые пробы________________________________________________________________________.
Какие профилактические прививки сделаны ребенку________________________________
_____________________________________________________________________________. Что ребенок посещает (ясли, сад, школу)__________________________________________. Состоит ли на учете у специалистов ______________________________________________.
Семейный анамнез и сведения о наследственности:__________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост -.. см, масса тела. кг (должная масса... кг), температура тела ºС.___
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее._________________________________________________________________
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома._____________________________________________
Положение: активное, пассивное, вынужденное____________________________________
Лицо: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Глаза: ________________________________________________________________________
Кожа: цвет: ___________________________________________________________________
влажность:____________________________________________________________________
эластичность __________________________________________________________________
сыпь и другие образования – нет, есть изменения.___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ногти: _______________________________________________________________________
Волосы: _____________________________________________________________________
Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Отеки: нет, есть; на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лимфатические узлы: (не) пальпируются ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Костно-мышечная система – без особенностей, есть изменения _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Конституциональный тип телосложения: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы дыхания
Носовое дыхание: ____________________________________________________________
Гортань: ____________________________________________________________________
Грудная клетка: _____________________________________________________________
симметрично принимает участие в акте дыхания.___________________________________
Дыхание: тип; ЧДД в мин ___глубина:___________; ритм: _________________________
Пальпация: __________________________________________________________________
голосовое дрожание: ___________________________________________________________
Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Укорочение – нет, есть в ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аускультация: дыхание везикулярное, ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
жесткое в_____________________________________________________________________
ослабленное в_________________________________________________________________
не выслушивается в____________________________________________________________
Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Бронхофония _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы кровообращения
Осмотр: область сердца (не) изменена ___________________________________
_____________________________________________________________________
Пальпация: верхушечный толчок определяется в _________________________
_____________________________________________________________________
Пульс ______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный; симметричный; наполнение - ______________________________;
напряжение _________________________________________________________
Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин _____________________________________
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на _____ см кнаружи от правого края грудины; левая в ____ межреберье, кнаружи кнутри на _____ см, от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя в III межреберье, по III ребру ____________________________________________
Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. _________________________________________
ЧСС _________________________________________________________________________
Шумы есть, нет _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ритм правильный, аритмия. _____________________________________________________
Акценты – нет, есть ____________________________________________________________
Артериальное давление: систолическое _________________ мм рт. ст,
диастолическое _________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы пищеварения
Осмотр: слизистая полости рта: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
язык чистый (не) обложен ________________________налетом, сухой, влажный _____________________________________________________________________________
Десны: ______________________________________________________________________
Зубы: ________________________________________________________________________
Миндалины: _________________________________________________________________
Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено _____________________
Живот обычной формы, изменен_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(Не) участвует в акте дыхания ___________________________________________________
мягкий, (без) болезненный в _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Печень: область правого подреберья (не) изменена ________________________________
Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на ____ см.
Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный ___________
_____________________________________________________________________________
Размеры печеночной тупости по Курлову
по правой срединно-ключичной линии ______ см,
по передней срединной линии ________ см,
по левой реберной дуге ______________см.
Перистальтика кишечника: обычная, усиленная отсутствует.
Желчный пузырь: (без) болезненный в пузырной точке.
Симптом Ортнера (положительный, отрицательный) ________________________________
_____________________________________________________________________________
Органы мочеотделения
Осмотр: Поясничная область (не) изменена. ______________________________
Кожа и мягкие ткани: ________________________________________________
Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются ______________________________
Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный, справа, слева________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Эндокринная система
Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV, V степени.
Глазные симптомы есть, нет ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет.
Части тела пропорциональные: да, нет___________________________________
Отложения подкожно-жировой клетчатки: ________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Кахексия: да, нет.______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дополнительные исследования
(с оценкой показателей!)
Лабораторные _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Инструментальные _ _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Консультации узких специалистов (заключение) ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
План обследования пациента,