Изучение аллергического статуса включает исследование анамнеза, проведение кожных проб с аллергенами, исследование специфического и общего сывороточного IgE. Кожные тесты с аллергенами являются первичным инструментом для диагностики аллергий.. Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови. Морфологические исследования мокроты, бронхоальвеолярного смыва, биоптата слизистой бронхов, аннализы крови дают возможность выявить характерную для астмы эозинофилию.
Бронхоскопия.
Мнения о целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся.
Одни авторы, придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода. Другие - осторожно подходят к решению этого вопроса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме. Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей, чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме. Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Более чем 30-летний опыт бронхологических исследований при бронхиальной астме позволяет сформулировать показания к бронхоскопии при определении которых выделяются диагностические и терапевтические аспекты. Диагностическая бронхоскопия показана:
1) при терапевтически резистентном обструктивном синдроме, когда следует исключить наличие дополнительного препятствия вентиляции необратимого характера (инородное тело, новообразование, пороки развития трахео-бронхиального дерева)
2) при откашливаний гнойно-слизистой мокроты для уточнения характера и степени эндобронхиального воспаления.
Использование бронхоскопии с целью диагностики бронхиальной астмы - постоянным эндоскопическим признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94% обследованных. Наибольшая интенсивность отека отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки.Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88% больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается у 70% обследованных.
Помимо визуальной оценки, решающими являются результаты лабораторных исследований, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества светлого без примеси гноя секрета, содержащего в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, позволяют говорить об аллергическом воспалении.
Лечебная бронхоскопия при бронхиальной астме имеет целью улучшение вентиляционной функции бронхов и легочного газообмена и проводится:
1) у больных с обильной секрецией, когда есть риск застоя содержимого бронхов и обтурационной непроходимости; 2) при ателектазах легких; 3) при гнойном эндобронхите; 4) при резистентном к терапии астматическом статусе с угрозой асфиксии.
Основными задачами бронхоскопии при лечении бронхиальной астмы являются:
1) ликвидация обтурационных нарушений бронхиальной проходимости;
2) подавление активности инфекционно-воспалительного процесса в нижних дыхательных путях путем прямого воздействия антибиотиками на этиологически значимую микробную флору.
Тактика лечебного воздействия, объем и характер бронхологического пособия зависят от фазы течения заболевания, степени выраженности обструктивного синдрома и обусловленной им дыхательной недостаточности. При обострении бронхиальной астмы легкой и средней тяжести иногда осуществляют бронхиальный лаваж (БЛ) - промывание бронхов дробными введениями теплого физиологического раствора в долевые и сегментарные бронхи с последующей аспирацией содержимого.
Противопоказанием к проведению бронхоскопии являются острые воспалительные и инфекционные заболевания, сердечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, непереносимость анестетиков и препаратов для общего обезболивания. Однако эти противопоказания могут быть относительными, если бронхоскопия применяется при угрозе асфиксии, обусловленной трахеобронхиальной непроходимостью (инородные тела, опухоли, врожденные пороки развития легких).
Ренгенография грудной клетки - дает возможность выявить воспалительные, неопластические процессы в легких, эмфизему, пневмосклероз.
ТРУДНОДИАГНОЗЦИРУЕМЫЕ ГРУППЫ-
1Астма детского возраста -является сложной проблемой,поскольку эпизоды свистящих хрипов,кашель-наиболее частые симптомы простудных заболеваний,особенно у детей до 3-х лет.Чем младше ребенок,особенно до 5 лет,тем выше вероятность того,что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов астмой не являются.альтернативные диагнозы: муковисцидоз,с-м первичной цилиарной дискинезии,врожденные пороки развития и т.д.До 5-ти лет диагнозтика БА должна опираться на результатах клинического,физикального обследований.Детей с 4-5 лет можно обучить пользоваться пикфлоуметром(под контролем взрослых).
2Астма пожилых - в пожилом возрасте затруднена как диагнозтика БА на фоне ХНЗЛ, легочной эмфиземы,ИБС, и др., так и оценка степени ее тяжести,вследствие адаптации к образу жизни.
3Профессиональная астма-б лагодарясвоему мягкому течению с редкими обострениями в дебюте,часто диагнозтируется как ХОБ и неправильно лечится.Для подтверждения БА следует провести специфические провокационные тесты с последующим измерением ПИФ на и вне рабочего места
4Сезонная астма -обычно связана с аллергическим ринитом и может проявлятся только периодически,чаще в период цветения. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологическое обследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.
5Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами.
ПРИНЦИПЫКОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БР. АСТМОЙ.
Основные задачи терапии БА основаны на правильном построении индивидуального лечения,которое зависит от:
-фазы заболевания (фактическая терапия в фазу обострения и стратегическая- в фазу ремиссии)
-тяжести течения заболевания
-клинико-патогенетического варианта
-возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний.
Комплексное лечение больных БА состоит из 4-х частей:
1. элиминационная терапия,направленная на устранение причиннозначимых факторов внешней среды.
2. патогенетическая и симптоматическая терапия
3. натуротерапия,включая саногенетическую тренирующую терапию.
4. обучение больных БА.
Фармакотерапия имеет основное значение в фазу обострения БА. Поддерживающая,минимальная и достаточная терапия должна проводиться в фазу ремиссии.Основное значение поддерживающей терапии и натуротерапии – профилактика обострения в фазу ремиссии и уменьшение дозы лекарственного препарата.
1. ЭЛИМНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.ПИТАНИЕ.
Термин “элиминация происходит от латинского – eliminare – изгонять, исключать.Элиминация аллергена является обязательным условием при лечении БА.
В первую очередь нужно позаботиться о создании гипоаллергенности быта.Пребывание в среде,свободной от домашней пыли в течение нескольких часов может значительно облегчить состояние больного.Особенно нужно обратить внимание на спальню,т.к. она представляет опасность по нескольким причинам: здесь сосредоточено много мягких вещей и создаются условия для скопления пыли. клещи домашней пыли также часто обитают именно в спальне, где для них оптимальный температурно-влажностный режим.Следует:
-исключить ковры,мягкие игрушки,накидки
-проветривать помещения квартиры ежедневно в течение 1-2 часов
-перед сном производить влажную уборку в спальне
-для минимального контакта с книжной пылью -регулярно чистить книги, иметь застекленные книжные полки.
При содержании в квартире домашнего животного в первую очередь следует исключить возможную связь БА с аллергией на своего питомца.
При пыльцевой аллергии основные элиминационные мероприятия сводятся к:
-избегать открывания окон в период цветения без натянутых приспособлений из марли или др. материала.
-уменьшить до минимума поездки вместа сповышенным содержанием пыльцы растений в воздухе (дачи,пригороды)
-соблюдение диеты для избежания перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами
При установлении лекарственной аллергии необходимо исключить препараты,вызывающие аллергическую реакцию, информировать больного о недопустимости употребления данного препарата в будущем и ознакомить с названиями препаратов, в состав которых входит данное химическое соединение.
2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Лекарственная терапия БА, как говорилось выше,делится на фактическую терапию в фазу обострения и стратегическую- в фазу ремиссии.
Все основные препараты,применяемые для лечения БА делятся на 3 основные группы:
БРОНХОЛИТИКИ
К этой группе препаратов относятся В-2 адреномиметики короткого и длительного действия, метилксантины,М-холинолитики.
Препараты короткого д-я используются для купирования приступа БА,т.к. эффект наступает непосредственно после приема препарата и длится не более 4-6 часов.Основной эффект достигается,благодаря такими их свойствами,как:
-расслабление бронхиальной мускулатуры
-активация мукоцилиарного клиренса
-снижение секреторной активности тучных клеток
-предупреждают бросхоспазм и др.
К ним относятся ингаляционные препараты БЕРОТЕК, ФЕНОТЕРОЛ, САЛЬБУТАМОЛ, ВЕНТОЛИН, АСТМОПЕНТ,БРИКАНИЛ,.Эти препараты должны приниматься на больше 4-х раз в сутки,в противном случае следует откоррегировать базисную терапию.
Препараты длительного д-я используют в качестве базисной терапии БА.Длительность их действия достигает до 10-12 часов.К ним относятся В-2 агонисты длительного д-я –КЛЕНБУТИРОЛ, САЛЬТОКС,САЛЬМОТЕРОЛ, ВОЛЬМАКС. Метилксантины –механизм действия сводится к ингибированию фермента фосфодиэстеразы, что способствует накоплению цАМФ,который тормозит соединение актинас миозином и приводит к расслаблению бронхиальной мускулатуры.ТЕОПЕК, ТЕОТАРД,РЕТАФИЛ,. При назначении данных препаратов следует объяснить больному, что таблетку надо глотать целиком,не разжевывая т.к. длительный эффект их основан на постепенном отщеплении микрогранул лекарственного вещества.вследствии чего концентрация препарата в крови поддерживается в течении длительного времени.Также широко распространены препараты группы М-холинолитиков – АТРОВЕНТ и БЕРОДУАЛ (¼ беротека,который расширяет бронхи для лучшей проходимости основного компонента - 1 дозы атровента).Данные препараты принимаются через небулайзер.В основе данной терапии лежит введение препаратов в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения эффекта через коротткий период времени (5-10 мин.) В качестве лекарственных форм применяют растворы беродуала и вентолина.
НЕБУЛАЙЗЕР-устройство по преобразованию жидкости в аэрозоль под действие сжатого воздуха(струйные) или ультрафиолетовых волн(ультразвукеовые).
Небулайзерная терапия применяется при недостаточном эффекте или невозможности использования ингаляторов и при необходимости целенаправленой доставки высоких доз лекарственных веществ в бронхи.Среди донстоинств можно выделить также отсутствие необходимости координации дыхания больного с поступлением аэрозоля,возможность безопасного исполльзования высоких доз препарата. Отсутствие фреона,возможность подключения к аппарату ИВЛ при тяжелом течении БА.