Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Этиология и патогенез.
Преждевременная отслойка нормальной плаценты (ПОНРП) обусловлена:
- заболеванием матери и чаще встречается у беременных старше 30 лет;
- при поздних токсикозах у беременных;
- при гипертонической болезни;
- при ревматических пороках сердца.
Реже причиной отслойки являются механические факторы:
- удары в живот;
- наружный поворот плода;
- грубое наружное исследование;
- короткая пуповина;
- поздний разрыв плодного пузыря;
- многоводие.
Излившаяся в инфаволлезное пространство кровь подвергается свертыванию, благодаря воздействию тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин.
Кровообращение может некоторое время продолжаться в области гематомы, даже при полном отделении плаценты. Кровотечение из спиральных сосудов может происходить и в толщу дицидуальной и мышечной оболочкек, которые пропитываются кровью и травмируются. Пропитанная кровью стенка матки (матка Кувелера) теряет тонус и сократительную способность. В ней нарушается кровообращение и метаболизм продукты которого оказывают общее токсическое влияние на организм женщины и нарушают свертываемость крови. Свертываемость крови при ПОНРП нарушается в результате отложения фибрина в резо плацентарной гематоме, поступления из поврежденной матки веществ типа тромбопластинов и фибринолезина. Образовавшийся на поверхности плаценты сгусток крови способен как бы адсорбировать фибртноген крови, циркулирующей в гематоме. Кровь обедненная или лишенная фибриногена, поступает в кровяное русло матери.
Клиника ПОП
Различают: - легкую;
- средней тяжести;
- тяжелую форму.
При легкой форме
- нет никаких болезненных симптомов и диагноз ставится после изгнания последа.
При отслойке средней тяжести
- больную беспокоят боли в животе;
- кровотечение из половых путей наблюдается не всегда;
- при отслойке плаценты на значительном протяжении страдает плод (гипоксия или внутриутробная гибель).
Признаки полного или почти полного отделения плаценты сводятся:
- к нарушению гемодинамики без видимых причин;
- внутриутробной гибели плода;
- боли в месте отделения плаценты или по всей поверхности матки;
- изменению конфигурации матки (выпячивания в области отделившейся плаценты);
- резкой слабости;
- головокружению;
- бледности кожных покровов и слизистых;
- бледности губ с синюшным оттенком;
- учащенному дыханию;
- частому малому пульсу;
- падению АД.
Степень нарушения гемодинамики не всегда определяется объёмом нарушенной кровопотери
Если гематома располагается по периферии плаценты, то по мере её увеличения жидкая кровь отслаивает оболочки плодного мешка от стенки матки и находит вход через цервикальный канал.
Если отслойка плаценты произошла в центре её, наружного кровотечения может и не быть.
ПОНРП м. сопровождается:
- анурией;
- отёком мозга;
- нарушением внешнего дыхания.
Что является следствием хронической формы ДВС у беременных с длительно текущим поздним токсикозом.
Это одновременно может привести к тяжелому нарушению системы маточно-плацентарного кровообращения, поражению: - почек, ЦНС, печени, лёгких и других органов.
Дифференциальную диагностику ПОНРП нужно проводить с:
- предлежанием плаценты;
- разрывом матки;
- острым многоводием;
- разрывом плодовместилища при прорвавшейся внематочной беременности;
- разрывом селезенки.
Лечение ПОНРП
При подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты показана немедленная госпитализация в ЦРБ или городскую больницу.
В случае тяжелых клинических проявлений (при полном отделении плаценты) больная не транспортабельна. В условиях ФАП, участковой больницы, акушерка должна вызвать акушера-гинеколога «на себя».
Она должна подготовить к приезду врача:
- взять у больной кровь на совместимость;
- поставить кипятить воду, щетки и имеющийся инструментарий;
- приготовить системы для взятия крови у донора;
- прогладить простыни и пеленки;
Больной следует начать внутривенно капельно введение:
- полиглюпина,
- физраствора или 5% раствора глюкозы;
Следует понимать, что при неостановленном акушерском кровотечении нельзя вводить сердечные средства и средства повышающие давление.
При частичной отслойке плаценты, происходящей в первом периоде родов, и при удовлетворительном состоянии роженицы показано вскрытие водного пузыря и терапия внутриутробной гипоксии плода (повторное назначение триады по Николаеву, сигетин 1% - 2мл. в/венно, оксигенотерапию и др.)
Применение с целью усиления родовой деятельности: петуитрина, окситацина, пахикарпина. ПРОТИВОВОКАЗАНО! Так как эти средства могут привести к прогрессированию отслойки плаценты. При поступлении роженици в конце периода раскрытия или изгнания при отслойке плаценты нужно срочно вскрыть плодный пузырь.
При необходимости и наличии условий роды заканчиваются с помощью специальных акушерских щипцов.
На мертвом плоде производят эмбриотомию.
При тяжелой форме ПОНРП время беременности или в первом периоде родов при неподготовленных родовых путях показана экстренная операция – кесарево сечение, независимо от состояния внутриутробного плода.
При маточно-плацентарной апоплексии – матка Гувелера (матка дифузно или крупно-очагово изменена, имеет темно фиолетовую окраску, реагирует на механические и фармакологические воздействия) – необходимо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки без придатков.
При ПОНРП может быть неполное отделение и задержка частей плаценты в матке, что является показанием для ручного обследования полости матки под обезболивающим и при обязательном переливании крови.
Тщательная ревизия стенки матки показана также для исключения нарушения целости её в месте отслойки
В раннем послеродовом периоде нужно вести строгое наблюдение за состоянием матки в связи с нарушением её сократительной способности (опасность гипотонического кровотечения). Для профилактики кровотечения необходимо применение сокращающих матку средств (метилэргометрин, окситацин, электро стимуляция матки).
В терапии ПОНРП необходимо учитывать следующее:
1. Следует переливать теплую или свежецитратную одногруппную кровь в сочетании с кровезаменителями низкой молекулярной массы (реополиглюкин, гамодез, полидез, желатиноль), обеспечивающими устранение спазма и восстановление периферического кровообращения с созданием форсированного диуреза с помощью салуретиков, а при адекватном диурезе – осмодиуретиков.
2. При лечении синдрома ДВС назначение гипарина, а за тем антифибринолитических средств (трсилол,контрикал, эпсилонаминокапронавая кислота) домустимо только под контролем коагулограммы и при удаленной матке.
ПОНРП
ФАП
1. Акушерка осмотрев беременную женщину с подозрением на преждевремянную отслойку наружными приёмами (влагалищное исследование не проводится),решает вопрос о транспортабельности.
2. Перед транспортировкой необходимо ввести в/венно 10мл. – 25% рствора сернокислой магнезии и 1,0 мл. – 1% раствора омнопона.
3. Сопровождая беременную, акушерка должна иметь акушерскую сумку.
4. При нетранспортабельности беременной акушерка вызывает районного акушера-гинеколога и готовится к оказанию экстренной помощи.