Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.
Обоснование:
Стабильная стенокардия подтверждается характерной клинической картиной (приступы болей за грудиной, возникающие в ответ на повышение физической нагрузки, продолжительностью до 15мин, купируются нитроглицерином через 1-2 мин.), ЭКГ признаками;
III ФК – т.к. приступы появляются при ходьбе на расстояние до 300м.
Желудочковая экстрасистола – на основании данных ЭКГ.
ГБ 3 стадия – подтверждается наличием клинических проявлений поражения органов-мишеней (ИБС: стабильная стенокардия, ХСН);
II степень – на основании повышения АД до 160/100мм.рт.ст.;
риск 4 – т.к. IIстепень + ассоциированные клинические состояния (ИБС, СД).
ХСН 2А – на основании клинических признаков застоя в малом круге кровообращения (одышка, влажные хрипы в легких);
II ФК – т.к. физическая активность ограничена незначительно (одышка возникает при подъеме по лестнице выше одного этажа или при ходьбе на расстояние до 300м).
Сахарный диабет выставлен на основании повышения сахара в крови и глюкозурии.
II тип – т.к. возник в зрелом возрасте, характеризуется спокойным медленным началом, уровень инсулина в крови в пределах нормы.
Средней степени тяжести – т.к. уровень сахара в крови не превышает 12ммоль/л., и есть признаки микроангиопатии (диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей без нарушения функций).
Декомпенсация – т.к. развились осложнения – ускоренное развитии атеросклероза крупных сосудов (коронарные и церебральные артерии), полинейропатия верхних и нижних конечностей.
Дифференциальный диагноз
Основными клиническими синдромами у больного являются:
- приступы загрудинных болей при повышении физической нагрузки;
- одышка.
Данные синдромы могут быть при стабильной стенокардии и при нестабильной стенокардии.
При нестабильной стенокардии приступы болей возникают не регулярно, характеризуются нарастанием продолжительности, интенсивности. Резко снижается толерантность к физической нагрузке. Приступы появляются в покое, ночью. Снижается эффект от нитратов.
У курируемого больного не наблюдаются вышеперечисленные признаки. Приступы загрудинных болей стереотипны, характеризуется одинаковой интенсивностью, продолжительностью. Снижение толерантности к физ.нагрузкам имеет место быть, но оно происходит постепенно, нет «прыжка через функциональный класс». Эффект от нитратов адекватен.
Одышка является признаком сердечной недостаточности и не отличается при стабильной и нестабильной стенокардии.
Этиология
В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза венечных (коронарных) артерий. В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется болью за грудиной.
Корреляция между степенью атеросклеротического сужения, его протяженностью и выраженностью клинических проявлений стенокардии незначительна. Считают, что артерии должны быть сужены на 50 – 75%, прежде чем появится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина.
Патогенез
В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают субэндокардиальные слои. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной (механической) функции миокарда, возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный рН и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того, нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокара изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда, т.е. инфаркт).
Существует определенная последовательность патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) → нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) → изменение ЭКГ → болевой синдром.
Лечение
Цели лечения стабильной стенокардии напряжения — улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения. Для уменьшения (устранения) симптомов стабильной стенокардии напряжения применяют три основные группы препаратов: нитраты, β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Дополнительно назначают антиагреганты.
Немедикаментозное лечение
- прекращение курения;
- соблюдение диеты:
· Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетической ценности пищи;
· Потребление холестерина не более 300мг/сут;
· Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп;
· Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.
· Увеличение физической активности (быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол).
Медикаментозное лечение
Нитраты
При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в страдающих от ишемии в первую очередь субэндокардиальных слоях миокарда. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеет значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Действие нитратов опосредовано увеличением количества в эндотелии оксида азота (N0), активацией гуанилатциклазы, повышением содержания циклического гуанозинмонофосфата, уменьшением внутриклеточного содержания ионов кальция в гладких мышцах (в первую очередь в сосудах). Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).
β-Адреноблокаторы
Антиангинальный эффект β-адреноблокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также даёт антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Для лечения стенокардии применяют как селективные β1-адреноблокаторы (действуют преимущественно на β1-адренорецепторы сердца), так и неселективные β-адреноблокаторы (действуют на (β1 – и β2-ацренорецепторы). Из неселективных β-адреноблокаторов для лечения стенокардии используют пропранолол в дозе 10-40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20-160 мг 1 раз в сутки. Из кардиоселективных β-адреноблокаторов применяют атенолол в дозе 25-200 мг в сутки, метопролол 25-200 мг в сутки (в 2—3 приёма), бетаксолол (10—20 мг 1раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки). В последнее время стали использовать β-адреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов (например, карведилол).
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов ингибируют поступление ионов кальция в клетку в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры, что приводит к отрицательному инотропному эффекту, уменьшению ЧСС, снижению автоматизма синусового узла, замедлению предсердно-желудочковой проводимости. Длительному расслаблению гладкомышечных клеток (преимущественно сосудов, особенно артериол).
Длительно действующий (ретардированный) нифедипин для лечения стенокардии используют в дозе 30—90 мг 1 раз в сутки, верапамил — 80-120 мг 2—3 раза в сутки, дилтиазем — 30-90 мг 2—3 раза в сутки.
Лист ведения
Дневник курации
20.03.06г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 65 уд/мин. Экстрасистолы не выслушиваются. АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках.
Получает лечение:
· Sol. KCl 4% - 30.0
Sol. MgSO4 25% - 5.0 в/в, капельно, через день
Sol. NaCl 0.9% - 200.0
· Sol. Ac.Nikotinici 1% - 2.0 в/м
· Sol. Pyracetami 20% - 10.0 в/в
· Sol. Vit B1 1.0 в/м, поочередно
Sol. Vit B6 1.0
· Sol. Cavintoni 2.0 в/в, капельно
· Моночинкве-ретард 50мг утром
· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день
· Berliprili 5 mg 2 раза в день.
21.03.06г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб не предъявляет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 68 уд/мин. Экстрасистолы не выслушиваются. АД 130/70мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. В легких хрипов нет. Лечение то же + добавлен Sol. Pentoxiphyllini 5.0 в/в, капельно.
22.03.06.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, активно жалоб не предъявляет, ухудшений не отмечает. В пространстве и времени ориентирован, на вопросы отвечает адекватно. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 69 уд/мин. АД 135/80мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. Хрипов нет. Лечение получает.
23.03.06.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, ухудшений не отмечает. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, экстрасистолы не выслушиваются. ЧСС 72 уд/мин. АД 125/80мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. Хрипов нет. Лечение получает.
24.03.06.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет, ухудшений не отмечает. Кожные покровы нормальной окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, экстрасистолы не выслушиваются. ЧСС 74 уд/мин. АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках. Отеков нет. Хрипов нет. Лечение получает в том же объеме.
Заключительный диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Желудочковая экстрасистолия. ГБ 3 стадия, II степень, риск 4 (очень высокий, ФР – пол, возраст, СД), ХСН 2А, IIФК. Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, декомпенсация.
Прогноз
Прогноз для выздоровления неблагоприятный, т.к. изменения, произошедшие в сердечно-сосудистой системе необратимы, а патологический процесс быстропрогрессирующий.
Прогноз для жизни при адекватной лекарственной терапии и наблюдении за больным относительно благоприятный.
Прогноз для трудоспособности неблагоприятный – физическая активность больного уже достаточно ограничена, а с прогрессированием заболевания трудоспособность будет снижаться.
Заключительный эпикриз
______________., 79 лет. Поступил 06.03.2006года в плановом порядке. При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы на давящие боли за грудиной возникающие при повышении физической нагрузки, сопровождающиеся одышкой. Боли не иррадиируют и проходят после приема нитроглицерина.
В стационаре было проведено обследование:
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы;
Сахар крови – от 4.66 до 10.0 ммоль/л;
Общий анализ мочи – глюкозурия;
Биохимический анализ крови – гиперхолестеринемия, гиперβ-липопротеидемия.
ЭКГ – синусовый итм, ЧСС – 66 в мин. ЭОС отклонена влево. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Единичные желудочковые экстрасистолы.
Получал лечение:
· Sol. KCl 4% - 30.0
Sol. MgSO4 25% - 5.0 в/в, капельно, через день
Sol. NaCl 0.9% - 200.0
· Sol. Ac.Nikotinici 1% - 2.0 в/м
· Sol. Pyracetami 20% - 10.0 в/в
· Sol. Vit B1 1.0 в/м, поочередно
Sol. Vit B6 1.0
· Sol. Cavintoni 2.0 в/в, капельно
· Моночинкве-ретард 50мг утром
· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день
· Berliprili 5 mg 2 раза в день.
Выписан с улучшением.
Рекомендации:
· Наблюдение уч.терапевта, неропатолога.
· Диета с ограничением соли, животных жиров, легкоусваиваемых углеводов.
· Эналаприл (берлиприл) по 5мг 2раза в день, постоянно.
· Предуктал МВ 35мг 2раза в день (утро, вечер) 1 месяц.
· Арифон ретард по 1 табл. утром натощак.
· Изосорбида мононитрат (Моночинкве-ретард по 50мг) утром ежедневно.
· Манинил 3.5 по 1 табл. 2раза в день под контролем гликемии.
· Ноотропил по 0.8мг 2раза в день в течение месяца.
· Кавинтон по 1 табл 3 раза в день в течение месяца.
Список литературы
1. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни в 2т. ГЕОТАР-МЕД, М., 2002г.
2. Трубников Г.В. Единая схема написания учебной истории болезни на терапевтических кафедрах медицинского института. АГМУ, 1996г.
3. Лычев В.Г. Методическое пособие «ЭКГ в норме и патологии» АГМУ, 1995г.