Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит необходимо дифференцировать от любого заболевания, протекающего с обструктивным синдромом верхних дыхательных путей. Таких ситуаций немало: папилломатоз гортани, аллергический ларинготрахеит, инородное тело, эпиглотит, дифтерия гортани, врожденный стридор. В трудных случаях вопрос решается с помощью прямой ларингоскопии под общей анестезией и рентгенографией органов грудной клетки.
Лечение
Кроме общепринятой для гриппа и ОРВИ симптоматической терапии: обильного теплого питья, жаропонижающих препаратов, сосудосуживающих носовых капель и т.д., которые также находят применение при стенозирующем ларинготрахеите, самым важным в лечении этого осложнения является поддержание свободной проходимости дыхательных путей и борьба с гипоксемией.
Терапию детей начинают с седативных препаратов, так как беспокойство ребенка увеличивает потребности в кислороде и затрудняет кислородотерапию. С этой целью назначают седуксен 0,4 – 0,5 мг/кг или мидазолам в начальной дозе 0,1 – 0,15 мг/кг, затем дозу можно увеличивать до эффекта, примерно, до 0,5 – 0,6 мг/кг, если вопрос касается детей от 6 мес. до 3 лет.
Отношение к системной гормонотерапии сдержанное. Можно прибегнуть к одно – двухразовому введению гормонов в дозе 5 – 10 мг/кг по преднизолону внутривенно (внутривенная «трахеостомия») в 1 – 2 сутки заболевания при стенозе гортани и подскладочного пространства вирусного происхождения и отсутствии гнойного трахеобронхита. Если в течение 6 -8 часов стеноз не уменьшился, гормональные препараты лучше отменить. Но при стенозе 11 – 111 можно продолжать инголяции с глюкокортикоидами через небулайзер (пульмикорт), кроме этого, в ингаляциях используют нафтизин, галазолин, соляно-щелочные растворы, беродуал, АЦЦ, лазолван – препараты способствуют увеличению просвета гортани и бронхов и выделению мокроты.
Муколитические средства можно применять и в виде микстур в возрастных дозировках: амброксол или амбробене, при очень вязкой мокроте – ацитилцистеин. С развитием гипоксии дополнительно развивается спазм трахеи и бронхов. В таких случаях к терапии добавляют аскорил (per os) или эуфиллин парентерально.
Кислородо – аэрозольная терапия проводится с помощью тентов, но лучше в парокислородной палатке, где поддерживается постоянная температура, 100% влажность воздуха за счет 0,9% раствора поваренной соли, а больной дышит воздушно-кислородной смесью. Концентрация кислорода в смеси должна быть достаточной для поддержания насыщения крови кислородом выше 90 – 93%. Если этого достичь не удается – переходят к продленной интубации трахеи и санации трахеобронхиального дерева. Интубация трахеи может быть оротрахеальной, если она кратковременная (6 – 7 часов), или назотрахеальной, когда необходимость в ней сохраняется от 2 до 6 – 8 дней. Используют трубку без манжеты. Ребенку налаживают зондовое питание.
В отдельных случаях возникают показания к трахеостомии. У таких больных, как правило, выполняется нижняя трахеостомия, и пациенты переводятся на естественный способ питания через рот.
Инфекционный токсикоз
Определение
Инфекционный токсикоз (ИТ) – это неотложное состояние, которое может возникать при любой острой бактериальной или вирусной инфекции, а также при заболеваниях, вызванных ассоциациями патогенных бактерий с респираторными вирусами. Среди всех больных с острой инфекционной патологией, поступивших в отделение реанимации, инфекционный токсикоз составляет 7 – 9 %. Наблюдается он в возрасте от 5 месяцев до 2 – 3 лет. Основным звеном патогенеза инфекционного токсикоза является симпатоадреналовый криз, возникающий у детей с дисиммунными расстройствами в системе комплемента.
Клиника
З аболевание начинается бурно и неожиданно с подъема температуры тела до 39 – 400С, рвоты, беспокойства, разжиженного стула. Предвестники заболевания имеются у 10–11 % больных, когда родители отмечают, что ребенок накануне был вялым, плохо ел, вздрагивал во сне. В последствии у более, чем половины детей возникают тоникоклонические судороги или их эквиваленты, причем у 27 % они начинаются дома. Для больных с ИТ характерны тахикардия 180 – 230 уд/мин, одышка 60 – 100 дыханий в минуту, которые вместе с повышением систолического и диастолического АД свидетельствуют о повышенной симпатоадреналовой активности.
Если у больных не закрыт большой родничок, то при поступлении врач отмечает одно из трех состояний: родничок выполнен, выбухает или пульсирует. Это характерный признак, свидетельствующий о повышении внутричерепного давления. У всех пациентов наблюдается сниженный диурез.
В 60% наблюдений у детей выражены неврологические расстройства: негативизм, резкое беспокойство, монотонный крик и киперкинезы. Остальные пациенты поступают в сопоре. У всех детей отмечается повышение сухожильных рефлексов и тонуса мышц конечностей. В 40 – 43% наблюдений обнаруживают ригидность затылочных мышц и сходящееся косоглазие при суженных зрачках.Лабораторные исследования выявляют лейкоцитоз, повышение натрия в плазме (Na > 145 ммоль/л), некомпенсированный метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз (рСО2 = 23 – 27 мм рт ст.).
В клинической практике различают три формы инфекционного токсикоза: энцефалическую, отек мозга и пароксизмальную тахикардию. При несвоевременной интенсивной терапии пароксизмальная тахикардия осложняется кардиогенным шоком.
Энцефалическая форма возникает чаще других (82 – 83% наблюдений), отек мозга – около 7%, а параксизмальная тахикардия составляет около 10%. В последнем случае у детей имеет место тахикардия с частотой пульса более 200 уд/мин, зубец «Р» из-за частых сокращений наслаивается на зубец «Т». Интервал «ST» смещается ниже изоэлектрической линии.
Отек мозга характеризуется комой, сходящимся косоглазием, повторяющимися судорогами. Во время спинномозговой пункции определяется высокое давление, жидкость выделяется струей. При лабораторном исследовании СМЖ характерного для менингита или менинго-энцефалита, цитоза - нет.