Для правильной оценки появившейся тахикардии и гипертермии следует помнить, что помимо злокачественной гипертермии, эти симптомы могут сопровождать ряд патологических состояний:
‒ Инфекционные заболевания
‒ Анафилаксия
‒ Отравление наркотическими препаратами (амфетамин, экстази)
‒ Злокачественный нейролептический синдром (развивается у больных, принимающих антипсихотические препараты, блокаторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы обратного захвата серотонина)
‒ Недостаточная анальгезия/анестезия
‒ Неадекватная вентиляция, истощение сорбента
‒ Неадекватная подача кислорода
‒ Феохромоцитома, гипертиреоидизм
‒ Наследственные заболевания нейромышечной системы
‒ Эпилептический статус
Лечение
В лечении ЗГ можно руководствоваться протоколом (2008) Ассоциации Злокачественной гипертермии США (MalignantHyperthermiaAssociationoftheUnitedStates (MHAUS)).
В острый период:
· Позвать на помощь.
· Прекратить дальнейшее воздействие всех возможных пусковых агентов (ингаляцию летучих галогенсодержащих анестетиков, введение сукцинилхолина и др.).
· Обеспечить гипервентиляцию пациента 100% кислородом с газотоком 10л/мин и более.
· Как можно скорее ввести дантролен в дозе 2,5 мг/кг в/в болюсно, повторный болюс через 10-15 минут в дозе до 3 мг/кг. Суммарная максимальная доза - 10 мг/кг, однако при отсутствии эффекта разрешено введение до 30 мг/кг. Дантролен ‒ это абсолютный приоритет лечения.
Необходимо выделить одного человека для приготовления дантролена. Дантролен плохо растворим, поэтому требуется много времени, чтобы его приготовить.
· Коррекция ацидоза: гипервентиляция до нормокапнии, при рН<7,2 - бикарбонат натрия 1-2 ммоль/кг, при необходимости гемодиализ.
· Активное охлаждение пациента: пакеты со льдом на магистральные сосуды (паховые, подмышечные области), внутривенное введение холодного физиологического раствора, лаваж холодной водой желудка и мочевого пузыря. (Прекратить охлаждение при снижение температуры менее 38°С).
· Главным в лечении аритмий, возникающих при ЗГ, является коррекция электролитов и ацидоза. Препарат первой линии – магния сульфат. При отсутствии эффекта - амиодарон по стандартной схеме.
Нельзя вводить блокаторы кальциевых каналов.
· Лечение гиперкалиемии: для детей 1,0 мл/кг 50% глюкозы с 0,1 ЕД/кг инсулина, для взрослых 10 ЕД инсулина и 50 мл 50% глюкозы, дополнительно хлорид кальция 10 мг/кг, глюконат кальция 10-50 мг/кг, бикарбонат натрия 1-2 ммоль/кг при рН<7,2, сальбутамол, гемодиализ.
· Терапия ДВС-синдрома также проводится по стандартной схеме (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса).
· Для лечения миоглобинурии (рамбомиолиза) должны быть использованы: массивная инфузионная терапия, алкалинизация мочи, диуретики (необходимо поддерживать диурез на уровне 2-3 мл/кг/час).
· Необходимо проводить постоянный мониторинг следующих параметров: ЭКГ, пульсоксиметрия, etCO2, неинвазивное АД, инвазивное АД, ЦВД, термометрия центральной (пищевод, мочевой пузырь) и периферической температуры.
По окончании острого периода, необходимо:
· кроме показателей, мониторируемых в острый период обеспечить постоянный мониторинг КЩС, газового состава крови, электролитов (в первые сутки хотя бы 1 раз в час до стабилизации состояния). Также важно регулярно мониторировать коагулограмму и уровень тромбоцитов (пациенты со злокачественной гипертермией подвержены высокому риску развития ДВС-синдрома), печеночные ферменты (риск повреждения печени), уровень креатинкиназы в крови, миоглобина в крови и моче каждые 6 часов до их нормализации.
· продолжитьинфузию дантролена до стабилизации основных биохимических параметров пациента. Дантролен можно вводить в дозе 1 мг/кг болюсно каждые 4-6 часов или в виде продленной инфузии 0,25 мг/кг/час.
Осложнения
Отек головного мозга, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность.
Прогноз
Фульминантная форма ЗГ приводит к летальному исходу в 80% случаев, применение дантролена позволяет снизить эту величину до 5%.
Случаи злокачественной гипертермии у бодрствующих пациентов
Хотя случаи ЗГ в состоянии бодрствования у пациентов с подозрением на ЗГ достаточно редки, тем не менее они иногда встречаются. Подобные случаи ЗГ у бодрствующих пациентов обычно возникают на фоне клинической картины теплового удара и могут привести к смертельному исходу. Клинические симптомы теплового удара подчас невозможно отличить от симптомов ЗГ.
Литература
1. Dong-Chan K.Malignant hyperthermia. Korean J. Anesthesiol. 2012. November 63(5): 391-401.
2. Gurnaney H., Brown A., Litman R. S., Malignant Hyperthermia and Muscular Dystrophies ANESTHESIA &ANALGESIA, Vol. 109, No. 4, р.1043-48.
3. Rosenberg H., Davis M., James D., at al. Malignant hyperthermia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:21.
4. Bandschapp O, Girard T.Malignant hyperthermia. Swiss Med Wkly. 2012 Jul 31;142.
5. Litman R.S., Flood C.D., Kaplan R.F. at al. Postoperative malignant hyperthermia: an analysis of cases from the North American Malignant Hyperthermia Registry. Anesthesiology. 2008 Nov;109(5):825-9.
Глава 23. Принципы интенсивной терапии острых отравлений (Суходолова Г.Н., Лужников Е.А.)
Химические соединения относятся к постоянно действующим н а организм ребенка факторам внешней среды. Между внешним химическим окружением и химическим составом организма существует определенное равновесие, нарушение которого приводит к патологическому сдвигу гомеостаза.
Особую актуальность проблема острых и хронических отравлений приобрела в последние десятилетия вследствие накопления в окружающей современного человека естественной среде огромного количества различных химических препаратов – около 10 млн. наименований ксенобиотиков («чуждых жизни»), искусственно созданных человеком, которых никогда не было в его окружающей среде и поэтому лишенных генетической информации об их естественной детоксикации при отравлениях.
Определение
Отравление ‒ нарушение жизнедеятельностиорганизма, возникшее вследствие попадания в организм чужеродного вещества в токсической дозе.
Распространенность
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 60-х годах в странах Западной Европы по поводу острого отравления госпитализировали в среднем 1 человека на 1000 жителей, в 90-х годах – почти вдвое больше (для сравнения: частота госпитализации больных с острым инфарктом миокарда 0,8 на 1000 населения). Эти больные составляют 15–20% всех лиц, экстренно поступающих на стационарное лечение по неотложным показаниям.
В России специальных исследований распространенности и причин острых отравлений у детей не проводилось. Однако имеющиеся отдельные сообщения свидетельствуют о том, что в последние годы частота отравлений среди детей увеличивается, хотя не все случаи регистрируются, так как многих пациентов не госпитализируют в связи с отказом родителей или родственников.
Чаще всего отравления происходят у детей в возрасте до 7лет, что составляет 63,6% от всех отравлений в детском возрасте. Особенно опасен возраст от 1 до 3 лет.
Большинство специалистов подчеркивают более высокую частоту отравлений у мальчиков. Однако следует отметить, что в разных нозологических группах и возрастных периодах это соотношение может изменяться. Так при отравлении психотропными препаратами среди детей в возрасте 1-3 года больше мальчиков (1,3:1), в то время как в старшей группе больше девочек (1:1,76). При отравлении алкоголем чаще госпитализируются мальчики старшего школьного возраста (2,71:1).
Наши исследования показали, что наименьшее количество пациентов госпитализируются в летнее время. Однако, максимальное обращение с отравлением уксусной кислотой 70% приходится именно на летние месяцы, а также начало осени (сентябрь, октябрь), что связано с консервированием в домашних условиях. Похожая картина наблюдается в группе ядов растительного и животного происхождения, которые носят сезонный характер с максимальным обращением в весенне-осеннее время года.
В основном дети с острыми отравлениями доставляются бригадой «скорой помощи» или самотеком из дома (69,5%). Помимо этого больные могут поступать из различных лечебных подразделений: из стационаров – 3,1%; из поликлиник – 1,75%; из других отделений больницы – 4,37%. На долю отравлений, происходящих в школе, приходится до 1,76%, а в детских школьных учреждениях (детских садах) ‒ 0,5%. Особую группу составляют больные, доставленные с улицы (10,5%), которые подлежат обязательной госпитализации.
Эпидемиология преднамеренных отравлений у детей имеет определенные закономерности. Среди этих пациентов можно выделить возрастную группу риска: подростки 14-15 лет. Количество девочек, совершивших суицидальную попытку, превышает количество мальчиков, особенно в возрастной группе 12-15 лет.
В большинстве случаев единственным способом суицидальных действий является самоотравление лекарственными препаратами (98,3%). В состоянии легкого алкогольного опьянения совершают суицидальную попытку 9% больных.
Этиология
В настоящее время около 500 различных токсичных веществ вызывают наибольшее число острых отравлений. Обычно они регистрируются как несчастные случаи на производстве и в быту, чаще среди жителей крупных городов.
Все отравления у детей, также как и у взрослых подразделяются на случайные и преднамеренные, которые могут носить как криминальный, так и суицидальный характер.
Анализ больных с суицидальными отравлениями показал, что наиболее часто использовались лекарственные средства, среди которых лидирующие позиции занимали препараты психотропной группы, в основном транквилизаторы и нейролептики. Это связано с их относительной доступностью и широким применением в амбулаторной практике. У детей и подростков выбор препарата был осознанным, так как имел место расчет на прямой и побочный эффект.
На втором месте следовали отравления смесью таблеток, включающей в себя препараты разных фармакологических групп. В этих случаях выбор последних был, как правило, случайным.
Патогенез
Дать единое описание последовательности патогенетических механизмов возникновения и развития отравления не представляется возможным ввиду значительного многообразия этиологических факторов (отравляющих веществ), оказывающих разнонаправленное действие на ткани и органы-мишени.
Клиника
Клиническая картина отравления определяется характером и количеством отравляющего вещества, попавшего в организм и его ответной реакцией. В поведении или состоянии ребенка могут отмечаться такие изменения как вялость, сонливость (или появляется психомоторное возбуждение), зрительные или слуховые галлюцинации, изменение кожных покровов (цвет и влажность), величины зрачка и т.д., возникающих на фоне полного здоровья. В таких случаях необходима консультация токсиколога.
Учитывая многообразие токсических веществ и разнонаправленность их локального и системного действия на организм пациента, по клинической картине далеко не всегда удается определить конкретное вещество, особенно в случае употребления нескольких отравляющих веществ, на фоне наркотического и алкогольного опьянения.
Диагностика
Об отравлении надо думать в том случае, когда у вполне здорового ребенка внезапно возникают изменения со стороны пищеварительной, нервной, сердечно-сосудистой систем, а объективные исследования не выявляют признаков, характерных для других заболеваний.
Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний. Ее составными частями являются три основных вида диагностических мероприятий:
1) клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания;
2) лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное (идентификация) и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т.д.);
3) патоморфологическая диагностика, имеющая цель обнаружение специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсичными веществами (осуществляется судебно-медицинскими экспертами).
Для установки первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения о месте происшествия.При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные ребенком ранее заболевания, особенно печени и почек, аллергологический анамнез, а так же данные о рождении и раннем развитии, установление точного времени отравления и пути попадания токсиканта в организм.
При любом подозрении на отравление необходимо установить тщательное наблюдение за больным для выявления первых признаков заболевания.
Нередко диагноз удается установить по специфическому запаху изо рта пострадавшего, рвотных масс или промывных вод.