МИНОБРНАУКИ РОССИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего образования
«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»
Медицинский факультет
Кафедра фармакологии, клинической фармакологии и биохимии
КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
РАЦИОНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
Выполнил:
Студент 6 курса специальности «Лечебное дело» Иванова А.Б.
Проверил:
Старший преподаватель Солёнова Е.А.
Чебоксары 2021
Ф.И.О. больного__________ ФОА _______________ возраст_ 55 __ № истории болезни___________
отделение ______ нефрологическое ______ ЛПУ______________________________________________
поступил____ 19.02.2020 _______ выбыл _____ 10.03.2020 _______
Диагноз (в том числе и шифр МКБ-10):
Основной_ _[N18.5]_Хроническая болезнь почки, стадия 5. Хроническая болезнь почек на фоне гипертонической нефропатии. ХБП С 5 зСКФ 5 мл/мин/1,73м2 по CKD-EPI и Ребергу.
Конкурирующий________________________________________________________________________
Осложнение _[D64.8]_Др. уточненные анемии. Анемия средней тяжести смешанного генеза.
Сопутствующий _[111.9] Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной сердечной недостаточности). Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ1, нарушение диастолической функции левого желудочка. Атеросклероз аорты, кальциноз АК и МК, недостаточность АК 1 степени, МК 2 степени. Риск 4. СН I, ФК II. Частая одиночная, парная и групповая наджелудочковвая экстрасистолия. Неустойчивый пароксизм наджелудочковой тахикардии. Неатрофический очаговый гастрит, вне обострения.
| Торговое наименование ЛП (МНН), лекарственная форма, форма выпуска, режим дозирования и приема (согласно Приказу МЗ РФ №1175н) | Дата (месяц, число) | ||||||||||||||||||||
| Февраль Март | |||||||||||||||||||||
| Sol. Magnesium sulfate 250 мг/мл в/в капельно по 1 амп. 1 раз в день в 09:00 | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||
| Sol. Sodium chloride 0.9% 100 мл в/в капельно по 1 фл. 1 раз в день в 09:00 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||||
| Tabl. Amlodipine 10 мг внутрь/перорально по ½ таб. 1 раза в день в 08:00 и 20:00 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Tabl. Capoten 25 мг внутрь/перорально по 1 таб 1 раз в день | + | + | + | ||||||||||||||||||
| Tabl. Verospilactone 50 мг внутрь/перорально по 1 таб. 1 раз в день | + | + | |||||||||||||||||||
| Tabl. Torasemide 10 мг внутрь/перорально по 1 таб. 1 раз в день | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||||
| Pulv. Ceftriaxone 1 г в/в струйно по 1 фл. 1 раз в день в 09:00 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||
| Sol. Sodium chloride 0.9% 10 мл в/в струйно по 2 амп. 1 раз в день в 09:00 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||||
| Tabl. Moxonidine 0.4 мг внутрь/перорально ½ таб 1 раз в день в 19:00 | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Sol. Eralfon 2000 ME 1 мл подкожно по 1 амп. 1 раз в день | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | |||||||
| Sol. Ferinject 50 мг/мл 2 мл в/в капельно по 1 амп. Через день в 09:00 | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Tabl. Furosemide 40 мг внутрь/перорально по 1 таб. 1 раз в день | + | + | + | + | |||||||||||||||||
| Tabl. Torasemide 10 мг внутрь/перорально по ½ таб. 1 раз в день | + | + | + | + | + | + | |||||||||||||||
| Tabl. Furosemide 40 мг внутрь/перорально по ¼ таб. 1 раз в день в 07:00 | + | + | + | + | + | ||||||||||||||||
| Sol. Ferinject 50 мг/мл 2 мл в/в капельно по 1 амп. 1 раз в день в 09:00 | + | + |
Динамика лабораторных и инструментальных показателей (дата, показатели)
| Общий анализ крови | |||||||||||
| Дата | 20.02.2020 | 23.02.2020 | 24.02.2020 | 25.02.2020 | 28.02.2020 | 05.03.2020 | 07.03.2020 | ||||
| Эрх1012/л | 3.27 | 2.61 | 2.56 | 2.86 | 2.99 | 2.89 | 2.77 | ||||
| Hb г/л | 96.00 | 77.00 | 77.00 | 82.00 | 89.00 | 86.0 | 83.00 | ||||
| Лх109/л | 4.30*10 | 6.30 | 5.90 | 6.90 | 7.60 | 6.2 | 5.30 | ||||
| С | |||||||||||
| П | |||||||||||
| Л | |||||||||||
| М | |||||||||||
| Э | |||||||||||
| Б | |||||||||||
| СОЭ мм/ч | 43.00 | 37.00 | 35.00 | 32.00 | 27.00 | 25.00 | |||||
| Б/х анализ крови | Общий анализ мочи | ||||||||||
| 20.02.20 | 23.02.20 | 24.02.20 | Дата | 20.02.20 | 21.02.20 | 29.02.20 | 07.03.20 | ||||
| Сахар | 7.34 | 5.06 | Уд.вес | ||||||||
| Мочевина | 27.60 | 32.94 | Белок | 0.071 | 0.063 | 0.042 | 0.085 | ||||
| Креатинин | 494.00 | 513.00 | Эпителий | В больш. | В неб. | 9-10 | 1-2 | ||||
| лейкоциты | В больш. | В больш. | |||||||||
| цилиндры | 0-1 | един в преп | |||||||||
Оперативное лечение:
26.02.2020 – Артериовенозный анастомоз в нижней трети предплечья.
Результаты дополнительных методов обследования (ЭКГ, рентгеновское исследование, МРТ, УЗИ и др.).
Эхокардиография 25.02.2020
Заключение: Признаки атеросклероза аорты, кальциноз кальца и створок АК, незначительный аортальный стеноз, аортальная регургитация 0-1 степени. Кальциноз ФК, створок, хорд и головок папиллярных мышц МК с регургитацией 2 степени. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ 1 типа. Увеличение полостей ЛП и ПП 1 степени. Регургитации на ТК 2 степени, на КЛА 1 степени. Признаки легочной гипертензии 1 степени. Следы выпота в полости перикарда.
УЗИ внутренних орагнов + почки, надпочечники 05.03.2020
Заключение: Состояние после холецистэктомии. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Эхогенность корковоговещества паренхимы обеих почек незначительно повышена. Диталация верхней чашечки правой почки. Повышение эхогенности почечных синусов.
УЗДГ сосудов почек 05.03.2020
Заключение: Повышение индексов периферического в сегментарных и междолевых артериях обеих почек.
Схема проведения экспертиза фармакотерапии
1. Указать краткую характеристику каждого лекарственного препарата, назначенного больному
Таблица 1
| № | МНН препарата | Фармакологическая группа | Показания для назначения у данного пациента |
| Амлодипин | Блокатор кальциевых каналов | Артериальная гипертония | |
| Капотен | Ингибитор АПФ 1 поколения | Артериальная гипертония | |
| Верошпилактон | Калийсберегающий диуретик | Артериальная гипертензия | |
| Торасемид | Петлевой диуретик | Артериальная гипертензия | |
| Цефтриаксон | Цефалоспорин 3 поколения | Хронический пиелонефрит | |
| Моксонидин | Селективный агонист имидазилиновых рецепторов. Альфа2-адреномиметик центральный | Артериальная гипертензия | |
| Эральфон | Стимулятор эритропоэза | Анемия средней степени тяжести | |
| Феринжект | Антианемический препарат для парентерального применения. Препарат железа для парентерального введения. | Анемия средней степени тяжести |
- Проводимое лечение соответствует лечению основного диагноза, так как назначен антибактериальный препарат и препараты для лечения артериальной гипертонии, а также антианемические препараты для лечения осложнения основного заболевания.
- В проводимой терапии учтены не все сопутствующие заболевания, так как не назначены препараты для коррекции содержания холестерина в крови, антиаритмики и гастропротекторы.
4. Определить правильность режима дозирования препаратов
Таблица 2
| № | МНН, лекарственная форма, форма выпуска | Назначенный режим дозирования | Рекомендуемый режим дозирования (справочные данные) | Заключение по режиму дозирования препарата (правильно/требует коррекции) | ||||||||||||||||||||||
| Амлодипин. Лекарственная форма: таблетки 5 мг, 10 мг. Форма выпуска: таблетки белого или белого с кремовым оттенком цвета, плоскоцилиндрические с риской и фаской. | 10 мг внутрь/перорально по ½ таб. 1 раза в день в 08:00 и 20:00 | Внутрь, независимо от приема пищи. Для лечения артериальной гипертензии и профилактики приступов стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут. При необходимости суточная доза может быть увеличена до максимальной - 10 мг (1 раз/сут). | Правильно | |||||||||||||||||||||||
| Капотен. Лекарственная форма: таблетки 25 мг, 50 мг. Форма выпуска: Таблетки от белого до белого с кремоватым оттенком цвета с характерным запахом, квадратные, с округленными краями, двояковыпуклые, с крестообразной насечкой на одной стороне. Допускается легкая мраморность. | 25 мг внутрь/перорально по 1 таб 1 раз в день | Внутрь за 1 ч до еды. При артериальной гипертензии, в т.ч. реноваскулярной: Каптоприл назначают в начальной дозе 12.5 мг 2 раза/сут. При необходимости дозу постепенно (с интервалом 2-4 недели) увеличивают до достижения оптимального эффекта. При мягкой и умеренной степени артериальной гипертензии обычная поддерживающая доза каптоприла составляет 25 мг 2 раза/сут; максимальная доза - 50 мг 2 раза/сут. При тяжелой артериальной гипертензии начальная доза составляет 12.5 мг 2 раза/сут. Дозу постепенно увеличивают до максимальной суточной дозы 150 мг (по 50 мг 3 раза/сут). Каптоприл можно применять в качестве монотерапии или в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами (например, с тиазидными диуретиками). Назначать каптоприл пациентам, получающим диуретики, следует с особой осторожностью под врачебным наблюдением. | Правильно | |||||||||||||||||||||||
| Верошпилактон. Лекарственная форма: таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг. Капсулы 25 мг. Форма выпуска: Таблетки белого или белого с кремоватым оттенком цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с риской с одной стороны и фаской, почти без запаха или со слабым специфическим запахом. Капсулы с корпусом белого цвета и крышечкой голубого цвета, содержимое капсул – порошок белого или белого с желтоватым оттенком цвета. | 50 мг внутрь/перорально по 1 таб. 1 раз в день | Внутрь. При эссенциальной гипертензии: Суточная доза для взрослых обычно составляет 50-100 мг однократно и может быть увеличена до 200 мг, при этом увеличивать дозу следует постепенно, 1 раз в 2 недели. Чтобы добиться адекватного ответа на терапию, препарат необходимо принимать не менее 2 недель. При необходимости проводят корректировку дозы. | Правильно | |||||||||||||||||||||||
| Торасемид. Лекарственная форма: таблетки 2.5 мг, 5 мг, 10 мг. Форма выпуска: таблетки белого или почти белого цвета, круглые, плоскоцилиндрические, с фаской и риской. | 10 мг внутрь/перорально по 1 таб. 1 раз в день | Внутрь. В зависимости от показаний доза составляет 5-20 мг 1 раз/сут. Не рекомендуется разовая доза более 40 мг, т.к. ее действие не изучено. Применяют длительно или до момента исчезновения отеков. | Правильно | |||||||||||||||||||||||
| Цефтриаксон. Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора ддя в/в и в/м введения 0.5 г: фл. 1 или 10 шт. Форма выпуска: Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения кристаллический, почти белого или желтоватого цвета. | 1 г в/в струйно по 1 фл. 1 раз в день в 09:00 | Индивидуальный. Вводят в/м или в/в по 1-2 г каждые 24 ч или по 0.5-1 г каждые 12 ч. Продолжительность курса определяется индивидуально. У больных с нарушенной функцией почек требуется коррекция режима дозирования с учетом значений КК. Максимальные суточные дозы: для взрослых - 4 г, | Правильно | |||||||||||||||||||||||
| Моксонидин. Лекарственная форма: таблетки, покрытые оболочкой, 200 мкг. Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой. | 0.4 мг внутрь/перорально ½ таб 1 раз в день в 19:00 | Внутрь. Начальная доза составляет в среднем 200 мкг внутрь 1 раз/сут. Максмальная разовая доза - 400 мкг. Необходима индивидуальная коррекция суточной дозы в зависимости от переносимости терапии. Максимальная суточная доза - 600 мкг в 2 приема. Для пациентов с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени, а также находящихся на гемодиализе начальная доза - 200 мкг/сут. В случае необходимости и при хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до максимальной 400 мкг. | Требует коррекции | |||||||||||||||||||||||
| Эральфон. Лекарственная форма: раствор для в/в и п/к введения 8000 МЕ/0.8 мл: шприцы 3 или 6 шт. с устройством защиты иглы или без него Форма выпуска: Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный. | 2000 ME 1 мл подкожно по 1 амп. 1 раз в день | Вводят п/к или в/в. Разовая доза 30-100 ЕД/кг, кратность введения и длительность применения устанавливаются индивидуально. | Правильно | |||||||||||||||||||||||
| Феринжект. Лекарственная форма: раствор для в/в введения. Форма выпуска: раствор для в/в введения темно-коричневого цвета не прозрачный. | 50 мг/мл 2 мл в/в капельно по 1 амп. 1 раз в день в 09:00 | Расчет дозы осуществляется на основе пошагового подхода: определение индивидуальной потребности в железе, расчет и назначение дозы (доз) железа, оценка насыщенности организма пациента железом после введения.
Шаг 1. Определение индивидуальной потребности в железе
Индивидуальная потребность в железе для восполнения посредством препарата Феринжект® определяется на основании массы тела и уровня гемоглобина пациента. Для определения потребности в железе следует использовать приведенную ниже таблицу.
Определение потребности в железе
Дефицит железа должен быть подтвержден лабораторными анализами. Шаг 2. Расчет и назначение максимальной индивидуальной дозы (доз) железа На основании потребности в железе, определенной таким образом, как описано выше, необходимо ввести соответствующую дозу (дозы) препарата Феринжект® с учетом следующих условий:
Шаг 3. Оценка насыщенности организма пациента железом после введения После восполнения уровня железа следует проводить регулярную оценку, чтобы убедиться в том, что уровень железа нормализовался и сохраняется на должном уровне. Повторную оценку уровня железа должен проводить клинический специалист на основании индивидуального состояния пациента. Оценку уровня гемоглобина необходимо проводить не ранее чем через 4 недели после последнего применения препарата Феринжект®, чтобы дать достаточное время для эритропоэза и усвоения железа. Если пациенту необходимо дальнейшее восполнение запасов железа в организме, то потребность в железе необходимо рассчитать повторно с использованием данных вышеприведенной таблицы по определению потребности в железе. Однократная максимальная суточная доза у пациентов на гемодиализе с хронической болезнью почек не должна превышать 200 мг железа.
| Правильно |
5. Оценить соответствие режима дозирования ЛС состоянию функционирования органов элиминации в зависимости от лабораторных показателей (креатинин сыворотки, АСАТ, АЛАТ, билирубин)
Таблица 3
| № | МНН препарата | Основной путь элиминации препарата из организма | Риск кумуляции (отсутствует/возможен) | Предложения по коррекции режима дозирования |
| Амлодипин | Выводится главным образом в виде метаболитов: 59-62% - почками, 20-25% - через кишечник. | Отсутствует | ||
| Капотен | Препарат выводится из организма преимущественно почками, до 50% в неизмененном виде, остальная часть - в виде метаболитов. | Отсутствует | Необходимо использовать минимальную дозировку препарата, так как пациентка находится на гемодиализе | |
| Верошпилактон | Выводится почками: 50% - в виде метаболитов, 10% - в неизмененном виде и частично через кишечник. | Отсутствует | ||
| Торасемид | Около 80% от принятой во внутрь дозы выводится почками в виде метаболитов и около 20% в неизменном виде. | Отсутствует | ||
| Цефтриаксон | Около 40-65% выделяется с мочой в неизмененном виде. Остальная часть выделяется с желчью и калом. | Возможен | Требуется коррекция режима дозирования с учетом значений КК. | |
| Моксонидин | Более 90% выводится почками (около 78% в неизмененном виде и 13 % в виде дегидриромоксонидина, другие метаболиты в моче не превышают 8% от принятой дозы). Менее 1% дозы выводится через кишечник. В незначительной степени выводится при проведении гемодиализа. | Отсутствует | Коррекция режима дозирования с учетом значений КК. | |
| Эральфон | Отсутствует | |||
| Феринжект | Отсутствует |
6. Мероприятия по контролю эффективности терапии основного заболевания курируемого пациента, включая клинические, лабораторные и инструментальные методы:
УЗИ почек, УЗДГ сосудов почек, общий анализ мочи, анализ мочи по Ничипоренко, тонометрия, общий анализ крови, тонометрия.
7. Укажите методы контроля безопасности лекарственной терапии (клинические, лабораторные и инструментальные) с учетом возможных нежелательных побочных эффектов назначенных препаратов.
Таблица 4
| № | МНН препарата | Побочные эффекты (основные) | Методы контроля побочных эффектов | ||
| Клинические | Лабораторные | Инструментальные | |||
| Амлодипин | Со стороны ССС: периферические отеки, тахикардия, гиперемия кожных покровов; при применении в высоких дозах - артериальная гипотензия, аритмии, одышка. Со стороны ЖКТ: тошнота, боли в животе Со стороны ЦНС и ПНС: головная боль, усталость, сонливость, головокружение; при длительном применении - парестезии. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд. Прочие: при длительном применении - боли в конечностях. | Объективный осмотр, опрос пациента | Общий анализ крови, общий анализ мочи | Тонометрия, ЭКГ | |
| Капотен | Со стороны дыхательной системы: кашель (сухой непродуктивный), одышка. Со стороны Н.С.: головокружение, сонливость. Со стороны ЖКТ: раздражение слизистой оболочки желудка, нарушение вкуса, сухость слизистой оболочки полости рта, диспепсия, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор; Со стороны кожи и подкожных тканей: кожный зуд с высыпаниями и без высыпаний, высыпания на коже, алопеция; | Объективный осмотр, опрос пациента | Общий анализ крови | ФГДС | |
| Верошпилактон | Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, изъязвления и кровотечения из ЖКТ, гастрит, кишечная колика, боль в животе, запор. Со стороны Н.С.: атаксия, заторможенность, головокружение, головная боль, сонливость. Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, тромбоцитопения, мегалобластоз. Аллергические реакции: крапивница, сыпь, лекарственная лихорадка, кожный зуд, эозинофилия, | Объективный осмотр, опрос пациента | Общий анализ крови, коагулограмма | ФГДС | |
| Торасемид | Со стороны Н.С.: головокружение, головная боль, сонливость. Со стороны ЖКТ: диарея. Со стороны почек и мочевыводящих путей: увеличение частоты мочеиспускания, полиурия, никтурия; | Объективный осмотр, опрос пациента | Общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Зимницкого | ||
| Цефтриаксон | Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, эозинофилия. Эффекты, обусловленные химиотерапевтическим дествием: кандидоз. Местные реакции: флебит (при в/в введении). | Объективный осмотр, опрос пациента, консультация гинеколога | Общий анализ крови | УЗИ вен верхних конечностей | |
| Моксонидин | Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость; Со стороны ЖКТ: сухость во рту, диарея, тошнота, рвота, диспепсия. Со стороны кожи и подкожных тканей: кожная сыпь. | Объективный осмотр, опрос пацента | Общий анализ крови | ||
| Эральфон | Со стороны ССС: дозозависимое повышение АД; ухудшение течения артериальной гипертензии (чаще всего у пациентов с хронической почечной недостаточностью); в отдельных случаях - гипертонические кризы. Со стороны мочевыводящей системы: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, повышение концентрации мочевины, креатинина, мочевых кислот в плазме крови (у пациентов с хронической почечной недостаточностью). Местные реакции: покраснение, чувство жжения, слабая или умеренная болезненность в месте введения (чаще при п/к введении). | Объективный осмотр, опрос пацента | Общий и б/х анализ мочи, общий анализ мочи | Тонометрия | |
| Фериджекс | Со стороны обмена веществ: гипофосфатемия. Со стороны Н.С.: головная боль, головокружение; Со стороны ССС: "прилив" крови к лицу, артериальная гипертензия. Со стороны ЖКТ: тошнота. Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - реакции в области инъекции/инфузии | Объективный осмотр, опрос пациета | Общий и б/х анализ крови | Тонометрия |
9. Итоговая оценка качества фармакотерапии
| № | Наименование показателей | Да | Нет | Не в полной мере |
| Соответствие стандартам и протоколам лечения | + | |||
| Рациональность выбора базового лекарственного средства | + | |||
| Рациональность выбора комбинаций ЛС | + | |||
| Адекватность дозового режима | + | |||
| Адекватность курсового режима | + | |||
| Наличие нежелательных побочных реакций (НПР) | + | |||
| Мероприятия, проводимые по предупреждению НПР | + | |||
| Оценка эффективности проводимой фармакотерапии лечащим врачом | + |
Заключение: Проводимая фармакотерапия: Требует частичной коррекции.
10. Рекомендации по коррекции фармакотерапии
При одновременном приеме Торасемида и Копатена рекомендуется уменьшить дозу одного из них для предотвращения резкого снижения артериального давления.
Назначение Моксонидина нецелесообразно, так как уже был назначен Амлодипин, гипотензивное действие которого усиливает его взаимодействие с Капотеном.
При лечении анемии не показаны стимуляторы эритропоэза, достаточно назначения препаратов железа.
Для лечения сопутствующих заболеваний рекомендовано назначение статинов (Розувастатин 10 мг 1 раз в сутки), антиаритмиков (Амиодарон 200 мг ½ таблетки 1 раз в день).
11. Список литературы, использованной в процессе выполнения задания:
- Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек у взрослых»
- Клинические рекомендации «Атеросклероз аорты»
- Реестр лекарственных средств https://www.rlsnet.ru/